B超定位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石229例效果觀察

張鵬舒

(桃江縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖南桃江413400）

B超定位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石229例效果觀察

張鵬舒

(桃江縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖南桃江413400）

目的探討超聲定位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPCNL)在上尿路結(jié)石治療中的臨床療效。方法將2007年1月至2010年10月我院收治的429例上尿路結(jié)石患者按治療方法不同分為mPCNL組和PCNL組，所有患者均隨訪1年，分析術(shù)后結(jié)石清除情況及臨床療效。結(jié)果mPCNL組229例患者一期取凈結(jié)石194例，占84.7%。手術(shù)平均時間（78.3±33.2）min；腎造瘺管平均留置時間(6.2±2.4)d；術(shù)后平均住院時間(6.8±2.4)d。PCNL組200例患者一期取凈結(jié)石178例，占89.0%。手術(shù)平均時間(88.8±35.5)min；腎造瘺管平均留置時間(7.8±2.8)d；術(shù)后平均住院時間(9.6±3.5)d。兩組一期取凈結(jié)石率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但mPCNL組在造瘺時間和住院時間上均明顯少于PCNL組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論超聲定位行mPCNL治療上尿路結(jié)石具有高效、微創(chuàng)、安全和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

B超定位；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；經(jīng)皮腎鏡；上尿路結(jié)石

泌尿系上尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，而如何有效運用微創(chuàng)技術(shù)提高療效的同時又能減少并發(fā)癥已成為最關(guān)注的問題，因此微創(chuàng)方法經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)（mPCNL）治療上尿路結(jié)石越來越成為研究重點。我院近年來運用超聲定位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將其治療結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我院泌尿外科2007年1月至2010年10月收治429例上尿路結(jié)石患者，均經(jīng)B超、腹部平片（KUB）或CT確診。mPCNL治療組229例，男性137例，女性92例，年齡22～68歲，平均（45.3±27.2）歲；結(jié)石0.8～4.5 cm，病程1周～12年，平均（4.8±2.8年）；患者均為單側(cè)結(jié)石，其中單純左腎結(jié)石116例，單純右腎結(jié)石113例，術(shù)前尿常規(guī)白細胞陽性73例。經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)治療組（PCNL組）200例，其中男性113例，女性87例，年齡20～67歲，平均(44.6±28.5)歲；結(jié)石1.0～4.7 cm，病程1周～13年，平均(4.9±2.8)年；患者均為單側(cè)結(jié)石，其中左腎結(jié)石104例，右腎結(jié)石96例，術(shù)前尿常規(guī)白細胞陽性54例。兩組患者性別、年齡、疾病構(gòu)成方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 B超定位患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素術(shù)前預(yù)防感染。麻醉方法為硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉?；颊呷〗厥唬樰斈蚬苣嫘胁迦隖5/F6輸尿管導(dǎo)管，插入的輸尿管為患側(cè)，到腎盂后，患者腹部墊高枕體位改為俯臥位。B超探頭尋找結(jié)石位置，范圍為肩胛下線和腋后線之間、12肋下、11肋間隙，仔細尋找以確定結(jié)石的具體情況，包括大小、形狀、位置及與集合系統(tǒng)的關(guān)系。穿刺結(jié)石所在或腎臟中后組腎盞，拔出針芯見有尿液流出確定穿刺成功，整個過程實時B超監(jiān)測。將斑馬導(dǎo)絲沿穿刺針鞘向內(nèi)引入。

1.2.2 mPCNL方法mPCNL組采用筋膜擴張器順著導(dǎo)絲慢慢向前擴張通道，從F8開始逐步擴張至F16，留置F16 peel away塑料薄鞘，經(jīng)皮腎取石通道建立。通過pee1away鞘使F8/9.8輸尿管硬鏡順利進入腎集合系統(tǒng)，使用灌注泵進行沖洗，至視野清晰探尋結(jié)石，用氣壓彈道碎石探桿將結(jié)石擊碎，結(jié)石直徑均控制在0.3 cm以下，用脈沖式高壓水流或結(jié)石鉗將結(jié)石取出。術(shù)后常規(guī)留置14 F腎造瘺管時間為1周左右，置7 F雙J管4周。

1.2.3 PCNL方法PCNL組擴張鞘順序擴張穿刺通道至F24，置入腎鏡，找到結(jié)石，置入超聲桿碎石并利用超聲桿內(nèi)的吸引裝置將碎石吸凈。找到腎盂內(nèi)的輸尿管外支架管，由其引導(dǎo)置入F5～7號雙J管。取出腎鏡，經(jīng)鏡鞘置入F18腎造瘺管。退出鏡鞘，固定造瘺管，手術(shù)結(jié)束。兩組患者均于術(shù)后1周復(fù)查KUB平片，觀察是否有殘留結(jié)石，并根據(jù)殘留結(jié)石大小行二期碎石取石，口服排石藥物治療或體外沖擊波碎石（ESWL）術(shù)治療，術(shù)后4～6周拔除雙J管。

1.3 觀察指標及評價方法術(shù)后觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時間、造瘺時間和住院時間。術(shù)后1周復(fù)查兩組患者的KUB平片，觀察是否有殘留結(jié)石，如沒有殘留結(jié)石，則為一期取凈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一期取凈結(jié)石率比較mPCNL組一期取凈結(jié)石194例，占84.7%，PCNL組一期取凈結(jié)石178例，占89.0%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一期取凈結(jié)石率比較（例）

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較mPCNL組在造瘺時間和住院時間上均明顯少于PCNL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組患者術(shù)中各出現(xiàn)出血1例，出血量為180 ml；若發(fā)現(xiàn)殘留則行藥物排石或行ESWL。術(shù)后1年電話隨訪均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（）

mPCNL組PCNL組P值229 200 78.3±33.2 88.8±35.5＞0.05 6.2±2.4 7.8±2.8＜0.05）6.8±2.4 9.6±3.5＜0.05

3 討論

近年隨著泌尿外科腔道器械的廣泛臨床應(yīng)用，特別是經(jīng)皮腎鏡的應(yīng)用，上尿路結(jié)石的治療已逐步轉(zhuǎn)向微創(chuàng)手術(shù)方式[1]。應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，已成為治療尿結(jié)石的主要方法，徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的治療模式[2]。隨著PCNL經(jīng)驗的積累，我們也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的PCNL存在可以改進的方面，其中主要問題是仍存在一定的侵入性，手術(shù)定位困難，擴張通道需進行到F26～36，術(shù)中易損傷腎葉間血管，增加術(shù)中或術(shù)后腎臟出血、腎周血腫、術(shù)后漏尿以及腎皮質(zhì)形成較大瘢痕等并發(fā)癥的風險。mPCNL將微通道激光碎石、氣壓彈道、高壓灌注沖洗或腎造瘺等技術(shù)有機地結(jié)合起來應(yīng)用于臨床，減小了對腎實質(zhì)的損傷，將通道建立和碎石取石放在一起同步施行，有效縮短了治療時間，并減少了傳統(tǒng)PCNL術(shù)中、術(shù)后常見的尿外滲、出血、周圍臟器受損等并發(fā)癥的發(fā)生，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、恢復(fù)快、安全高效等優(yōu)勢[3-4]，其正逐步成為治療上尿路結(jié)石的首選方法。

本研究顯示mPCNL組一期取凈結(jié)石194例，占84.7%，PCNL組一期取凈結(jié)石178例，占89.0%。mPCNL組與PCNL組在一期取凈結(jié)石效果上差異不明顯。mPCNL組全部病例手術(shù)平均時間為（78.3±33.2）min，腎造瘺管平均留置時間為（6.2±2.4）d，術(shù)后平均住院時間為（6.8±2.4）d。PCNL組全部病例手術(shù)平均時間為（88.8±35.5）min，腎造瘺管平均留置時間為（7.8±2.8）d，術(shù)后平均住院時間為（9.6±3.5）d。mPCNL組治療上尿路結(jié)石可明顯縮短造瘺時間及住院時間。mPCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵是碎石通道的建立，超聲引導(dǎo)下腎穿刺造瘺通道的建立是經(jīng)皮腎手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。B超通過二維成像可對結(jié)石進行定位，同時了解結(jié)石部位與鄰近臟器特別是腎臟的相互解剖關(guān)系，同時不會有輔助和產(chǎn)生X線影像重疊[6]。通過B超對腎臟全面立體檢查后，測定積水小盞與皮膚之間的距離，術(shù)者掌握穿刺和擴張的深度[7]，從而提高穿刺選擇部分的準確性，使通道最大限度地靠近腎內(nèi)主要目標結(jié)石，達到腎盂輸尿管連接部，減少對腎實質(zhì)和周圍組織的損傷，達到最大程度碎石取石及留置雙“J”管的效果。選擇合適的穿刺部位也是mPCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵。穿刺點和穿刺徑路常根據(jù)B超檢測的結(jié)石位置、大小、腎積水輕重及收集系統(tǒng)等條件來確定。穿刺點的選擇原則是能最大限度地觀察各個腎盞及腎盂，能較容易通過腎盂輸尿管連接部進入輸尿管，順利地取出其他輸尿管及腎盞的結(jié)石。穿刺前盡可能將輸尿管導(dǎo)管置入腎內(nèi)，穿刺時是否有大量腎積水會影響穿刺的效果。因此在穿刺時可以注水造成人工腎積水，增加腎盂張力，便于穿刺，提高腎造瘺穿刺成功率及便于尋找腎盂輸尿管連接部位[8]。

mPCNL術(shù)治療泌尿系統(tǒng)上尿路結(jié)石，臨床常見并發(fā)癥主要有術(shù)后尿外滲、液氣胸、腎盂輸尿管連接處狹窄等。行mPCNL時術(shù)前嚴密準備，掌握適應(yīng)證，保持術(shù)野清晰，術(shù)者經(jīng)驗的積累、動作輕柔，嚴格無菌操作等術(shù)前術(shù)后準備均有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本組患者基本為一期清石，總體結(jié)石取凈率為86.9%，且無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。

總之，mPCNI治療上尿路結(jié)石具有效果好、清除率高、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。特別是對于復(fù)雜性結(jié)石、結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留需進行重新手術(shù)者，或有ESWL治療史、開放手術(shù)史的患者，更適合應(yīng)用mPCNL術(shù)治療。

[1]郭劍明,王國民,徐志兵,等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石150例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9 (10)：908-910.

[2]姜道彬,邱明,龍平華,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的研究進展[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(1)：113-115.

[3]李暉,梁發(fā),羅林.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22（19）：27-29.

[4]鄒高德,陳光彪,鄧劍敏,等.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用(附106例報告)[J].中國實用醫(yī)藥, 2011,6（15）：43-44.

[5]楊偉鋒,蘇澤軒,王可兵,等.腎移植術(shù)后移植腎輸尿管結(jié)石的診斷與治療[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(9)：3-5.

[6]梅驊,陳凌武,高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：783-788,803-806.

[7]朱志華,黃永新,黎志輝.不同輸尿管鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石119例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(10),52-53.

[8]徐桂彬,李遜,何朝輝,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血量影響因素的分析[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(7)：456-459.

[9]王安方,岑松,劉元曉.上尿路結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)86例臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(7)：36.

Clinical effect of mPCNL with ultrasound guidance in the treatment of 229 cases of upper urinary calculi.

ZHANG Peng-shu.Department of Urology,Taojiang People's Hospital,Taojiang 413400,Hunan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy (mPCNL)with ultrasound guidance in the treatment of upper urinary calculi.MethodsFour hundred and twenty-nine patients with upper urinary calculi admitted from January 2007 to October 2010 were treated by mPCNL(the mPCNL group,n=229)and mPCNL(the PCNL group,n=200).All the patients were followed up for one year.The clinical effect and the calculi clearance rate were compared between the two groups.ResultsIn mPCNLgroup,194 of the 229 patients had calculi cleared away with one-stage,with a clearance rate of 84.7%.The mean operation duration,the remain time of nephrostomy,and the mean length of hospital stay were(78.3±33.2)min,(6.2±2.4)d,(6.8±2.4)d,respectively.In PCNL group,178 of the 200 patients had calculi cleared away with one-stage,with a clearance rate of 89.0%.The mean operation duration,the remain time of nephrostomy,and the mean length of hospital stay were(88.8±35.5)min,(7.8±2.8)d, (9.6±3.5)d,respectively.The clearance rate showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The operation duration and the remain time of nephrostomy in the mPCNL group were significantly less than those in the PCNL group(P＜0.05).ConclusionmPCNLhastheadvantagesofhighsuccessrate,lesstrauma,highersafetyandreducedcomplications,whichisworthwhiletobewidelyusedinclinic．

Ultrasound location;Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(mPCNL);PCNL;Upper urinary calculi

R691.4

A

1003—6350（2012）24—055—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.023

2012-06-15)

張鵬舒（1967—），男，湖南省桃江縣人，副主任醫(yī)師，本科。