張巨發(fā)，朱燕妮

頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指經(jīng)各種治療后心力衰竭不見好轉，甚至還有進展者，但并非指心臟情況已至終末期不可逆者［1］。臨床上頑固性心力衰竭常合并腎功能不全，常規(guī)藥物治療效果差。連續(xù)低效每日透析濾過 (sustained low－efficiency daily diafiltration，SLEDD－f)是近年來提倡的一種新的治療方式，本研究觀察了SLEDD－f治療頑固性心力衰竭合并腎功能不全的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月—2011年7月在我院住院的頑固性心力衰竭合并腎功能不全患者46例為研究對象，按照隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組23例。對照組男16例，女7例;年齡32～78歲，平均 (56.2±15.7)歲;其中多器官功能衰竭8例，糖尿病心肌病6例，心肌梗死5例，肺源性心臟病 (肺心病)3例，擴張性心肌病1例;美國心臟病協(xié)會 (NYHA)心功能分級［1］，Ⅲ級18例，Ⅳ級5例。觀察組男15例，女8例;年齡 29～75歲，平均 (55.9±17.1)歲;其中多器官功能衰竭7例，心肌梗死7例，糖尿病心肌病6例，風濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病2例，擴張性心肌病1例;NYHA心功能分級Ⅲ級16例，Ⅳ級7例。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病構成及心功能分級間具有均衡性，且兩組患者均經(jīng)常規(guī)抗心力衰竭藥物治療無效。

1.2 治療方法 兩組患者均在常規(guī)藥物治療的基礎上進行血液凈化治療，對照組行連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過 (CVVH)治療，采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺留置導管建立臨時血路，使用北京戴博瑞克DX－10型血液凈化機及瑞典金寶公司AN69膜濾器，血液流速250～300 ml/min，置換液配方采用南京軍區(qū)總醫(yī)院處方［2］，采用后置換方式，置換液量3 000 ml/h，超濾量3 000～10 000 ml/次，單次治療時間為16～72 h，采用低分子肝素抗凝。觀察組采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺留置導管建立臨時血路，行SLEDD－f治療，采用金寶AK200 ULTRA－S血液透析濾過機及Ployflux 14S高通量透析器，血液流速150～200 ml/min，透析液流速200～300 ml/min，同時在線血液透析濾過，采用后置換方式，置換液量2 000 ml/h，超濾量3 000～6 000 ml/次，單次治療時間為8～12 h，采用低分子肝素或無肝素抗凝，每日或者隔日治療。兩種治療方式置換液電解質濃度符合正常生理濃度。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者血液凈化治療前及血液凈化治療后NYHA心功能分級、心功能〔左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左室射血分數(shù) (LVEF)、心排出量 (CO)〕、腎功能〔血清肌酐(Scr)、尿素氮 (BUN)〕的變化及肝素用量、單次治療時間、總治療時間、血液凈化治療的并發(fā)癥、治療費用。

患者心功能指標用美國ACUSON公司Sequoia256型彩色超聲診斷儀 (探頭頻率1.7 MHz)檢測。心功能療效的評價:根據(jù)NYHA心功能分級判斷療效，有效為治療后患者心功能改善Ⅰ級或以上;無效為心功能無改善或心力衰竭加重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者的NYHA心功能分級比較 治療前兩組患者的NYHA心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，治療后兩組患者的心功能分級間差異亦無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。兩組的心功能療效評定:對照組有效率為87.0%(20/23)，觀察組有效率為87.0%(20/23)，兩組療效間差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.192，P＞0.05)。

2.2 治療前后兩組患者的心臟功能比較 治療前兩組患者的LVEDd、LVEF及CO間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，治療后兩組患者的LVEDd、LVEF及CO比較，差異仍無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，但兩組患者的LVEDd、LVEF及CO組內(nèi)治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 治療前后兩組患者的腎功能比較治療前兩組患者的BUN、Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，治療后兩組患者的BUN、Scr水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，但兩組患者的BUN、Scr水平組內(nèi)治療前后比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

2.4 兩組患者的單次治療時間、總治療時間及低分子肝素用量比較 對照組每位患者行CVVT治療2～6次，共治療78次，觀察組每位患者行SLEDD－f治療3～7次，共治療106次，觀察組患者的單次治療時間及每人的總治療時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01)，每次的肝素用量也少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01，見表4)。

2.5 兩組患者的治療并發(fā)癥比較 對照組血液凈化后共12例次 (12/78，15.4%)發(fā)生出血并發(fā)癥，包括中心靜脈置管傷口滲血、消化道出血、腦出血等提前終止治療，觀察組血液凈化后3例次(3/106，2.8%)發(fā)生出血并發(fā)癥，明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=7.86，P＜0.05)。觀察組血液凈化期間及血液凈化后發(fā)生輕微的低磷血癥和低鉀血癥5例次，經(jīng)對癥處理后好轉。

2.6 兩組患者的費用比較，觀察組患者的血液凈化費用及總住院費用分別為(1.21±0.23)萬元和 (2.14±0.36)萬元，明顯少于對照組的 (2.54±0.68)萬元和 (3.75±0.99)萬元，差異均有統(tǒng)計學意義 (t值分別為8.89和7.33，P＜0.01)。

表1 兩組治療前后心功能分級比較Table1 Comparison of NYHA class of cardiac function between two groups before and after treatment

3 討論

頑固性心力衰竭患者的全身器官、組織代謝紊亂，血管收縮，尤其是腎動脈痙攣，血流灌注極差，患者尿量減少，進行性腎功能不全，藥物治療效果差?；颊咝谐Ｒ?guī)的間歇性血液透析治療，因其血流動力學不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)頻繁的低血壓影響治療效果。CVVH能連續(xù)、緩慢地清除患者體內(nèi)的溶質和水分，其優(yōu)點是血流動力學穩(wěn)定、溶質清除率高、能糾正酸堿平衡紊亂、提供營養(yǎng)支持、清除炎性遞質等［2－3］，但也存在一些缺點而限制其在臨床的廣泛應用，尤其是在基層醫(yī)院的應用，如需要特殊的設備、專業(yè)的護理人員、頻繁配制及更換置換液、大量的抗凝劑及其帶來的臟器出血風險，還有單次治療時間較長、患者耐受性差、治療費用高等［4］。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，CVVH治療頑固性心力衰竭合并腎功能不全，可以明顯改善患者的心功能及腎功能。

SLEDD－f是雜合腎臟替代治療的一種，雜合腎臟替代治療是指延長、緩慢、低效、低流量的多種血液凈化技術的組合，其作為一種新型血液凈化方式被廣泛應用于臨床，尤其是用于危重患者的治療［4］。SLEDD－f技術結合了間歇性血液透析與連續(xù)性腎臟替代治療 (CRRT)的一些優(yōu)點［5］，如與間歇性血液透析相比，其血流速度與透析液流速更低，清除溶質和水分相對緩慢，患者體內(nèi)毒素水平下降更緩慢，避免了血液透析常見的失衡綜合征。同時透析時間延長，單位時間內(nèi)超濾量減小，外周血管再充盈充分，減少了低血壓的發(fā)生。本研究比較了SLEDD－f與CVVH治療頑固性心力衰竭合并腎功能不全的療效，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式患者心功能的緩解率及腎功能的緩解程度相當，但與CVVH相比，SLEDD－f具有更多優(yōu)點，如肝素用量更少，出血風險減少;單次治療時間及總治療時間更短;治療費用更低等。SLEDD－f技術較CRRT的不足之處主要為治療期間患者更易出現(xiàn)輕度低磷血癥及低鉀血癥，這是由于透析液中不含磷及常規(guī)透析液中鉀濃度低，治療期間需要監(jiān)測并糾正。

本研究結果顯示，SLEDD－f與CRRT治療頑固性心力衰竭合并腎功能不全的療效相當。Berbece等［6］比較了23例患者行165次持續(xù)緩慢低效透析 (SLED)與11例患者行209次常規(guī)CRRT治療所產(chǎn)生的費用、抗凝劑用量、小分子物質清除率等，結果顯示SLED可以應用更少或可以不用抗凝劑，溶質清除率不低于CRRT，且治療費用更低，與本研究的結果一致。Ratanarat等［7］進一步證實 SLED治療急性腎損傷其溶質清除率與CRRT相當。比較危重患者行CRRT和SLED的心血管耐受性，結果發(fā)現(xiàn)兩組患者心血管耐受性無明顯差異［8］。Holt等［9］比較了行持續(xù)低效每日透析 (SLEDD)和SLEDD－f治療的多器官功能衰竭患者30 d內(nèi)的生存率或腎功能恢復情況，結果顯示SLEDD－f治療患者的生存率及腎功能恢復情況優(yōu)于SLEDD治療。

綜上所述，SLEDD－f治療頑固性心力衰竭合并腎功能不全的療效與CRRT相當，且具有抗凝劑用量更少、出血風險更低、治療費用更少等優(yōu)點，可作為CRRT的替代選擇，值得基層醫(yī)院推廣應用。

表2 治療前后兩組患者的心功能比較 (±s)Table2 Comparison of cardiac function between two groups before and after treatment

表2 治療前后兩組患者的心功能比較 (±s)Table2 Comparison of cardiac function between two groups before and after treatment

注:LVEDd=左室舒張末期內(nèi)徑，LVEF=左室射血分數(shù)，CO=心排出量;與治療前比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) LVEDd(mm)治療前 治療后LVEF(%)治療前 治療后CO(L)治療前 治療后△對照組 23 59.2±7.5 52.5±6.9△ 39.5±4.6 60.2±9.8△ 2.4±0.7 5.0±0.8觀察組 23 58.9±7.7 51.8±6.3△ 39.7±5.1 59.9±8.2△ 2.3±0.6 4.9±0.5△t 值0.134 0.359 0.140 0.113 0.520 0.508 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 治療前后兩組患者的腎功能比較 (±s)Table3 Comparison of renal function between two groups before and after treatment

表3 治療前后兩組患者的腎功能比較 (±s)Table3 Comparison of renal function between two groups before and after treatment

注:BUN=尿素氮，Scr=血清肌酐;與治療前比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) BUN(mmol/L)治療前 治療后Scr(μmol/L)治療前 治療后△對照組 23 29.6±10.5 12.4±4.6△ 366.7±58.7 168.1±38.2觀察組 23 28.9± 9.8 13.7±5.1△ 359.7±60.3 159.3±42.2△t 值0.234 0.908 0.399 0.741 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組患者的治療時間及低分子肝素用量比較 (±s)Table4 Comparison of treatment time and heparin dosage between two groups

表4 兩組患者的治療時間及低分子肝素用量比較 (±s)Table4 Comparison of treatment time and heparin dosage between two groups

組別 例數(shù) 單次治療時間(h) 總治療時間/人(h) 肝素用量/次(kU)對照組23 29.8±10.3 101.3±22.4 7.2±1.7觀察組 23 10.6± 1.8 48.9± 7.5 4.1±0.9 t 值8.80 10.64 7.56 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學 ［ M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:170－179.

2 周健淞，杜浩昌，杜淵.連續(xù)靜脈－靜脈血液濾過救治血透導管相關性感染一例［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(3):901.

3 楊春波，于湘友.連續(xù)靜－靜脈血液濾過在重癥急性胰腺炎治療中的研究進展［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(8):2662.

4 王質剛.雜合腎臟替代治療的臨床應用與發(fā)展前景 ［J］.中國血液凈化，2011，10(1):1－4.

5 Vanholder R，Van Biesen W，Hoste E，et al.Pro/con debate:continuous versus intermittent dialysis for acute kidney injury:a never－ending story yet approaching the finish?［J］.Crit Care，2011，15(1):204.

6 Berbece AN，Richardson RM.Sustained low－efficiency dialysis in the ICU:cost，anticoagulation，and solute removal［J］.Kidney Int，2006，70(5):963－968.

7 Ratanarat R，Permpikul C，Ronco C.Renal replacement therapy in acute renal failure:which index is best for dialysis dose quantification? ［J］.Int J Artif Organs，2007，30(3):235－243.

8 Birne R，Branco P，Marcelino P，et al.A comparative study of cardiovascular tolerability with slow extended dialysis versus continuous haemodiafiltration in the critical patient［J］.Port J Nephrol Hypert，2009，23(4):323－330.

9 Holt BG，White JJ，Kuthiala A，et al.Sustained low－efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis ［J］. Clin Nephrol，2008，69(1):40－46.