鄭 媛，謝宇航，胡正路

光明新區(qū)是深圳最年輕的城區(qū)之一，成立于2007年5月31日，位于深圳市西北部，是深圳市加快國際化城市建設(shè)、完善城市發(fā)展布局的重大戰(zhàn)略舉措。光明新區(qū)下轄公明、光明兩個辦事處，轄區(qū)總面積156.1平方公里。深圳市所有社區(qū)健康服務(wù)中心 (社康中心)采取“院管院辦”模式，在解決流動人口基本醫(yī)療問題上取得了一定成績［1］。為了解光明新區(qū)成立后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) (深圳市又稱之為“社區(qū)健康服務(wù)”)發(fā)展狀況，本研究于2011年8—9月調(diào)查了全區(qū)所有社康中心新區(qū)成立三年來 (2008—2010年及2011年1—6月)資源配置、業(yè)務(wù)開展及經(jīng)濟運行狀況，總結(jié)成績與經(jīng)驗，探討社康中心發(fā)展中的特點及存在問題，以期為進一步推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提出發(fā)展對策。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 光明新區(qū)32個社康中心。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查方法包括問卷調(diào)查、小組座談及個人深入訪談。本研究為中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院與光明新區(qū)公共事業(yè)局開展的《光明新區(qū)社康系列研究》的子項目之一，采用中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院制定的調(diào)查問卷《深圳市光明新區(qū)社康中心現(xiàn)況調(diào)查問卷》，問卷主要內(nèi)容為中心基本情況、人員基本情況、機構(gòu)收支情況、人員收入情況、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)提供情況等。每個社康中心抽取不同行政崗位人員5人，共調(diào)查社康中心工作人員160人，發(fā)放問卷 (包括電子版和紙質(zhì)問卷)160份，回收有效問卷156份，有效回收率為97.5%。個人深入訪談18人，訪談對象包括光明新區(qū)公共事業(yè)局局長、衛(wèi)生科正副科長，光明醫(yī)院、公明醫(yī)院分管院長，光明醫(yī)院社康科主任、公明醫(yī)院社康管理中心主任等，訪談內(nèi)容主要為近一年來社康中心的新政策、體系建設(shè)、衛(wèi)生服務(wù)開展、人員是否滿足本社區(qū)要求、醫(yī)護人員流動性問題、政府補償經(jīng)費到賬情況等，主要以2010年及2011年上半年相關(guān)數(shù)據(jù)為主。分別召開光明醫(yī)院和公明醫(yī)院社康中心主任座談會，了解社康中心取得的成績和面臨的困難。

1.3 質(zhì)量控制方法 調(diào)查前由區(qū)社管中心及中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院課題組對社康中心負責(zé)填寫問卷的人員 (各中心選取一名負責(zé)人)進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括紙質(zhì)及電子版問卷填寫的注意事項、具體各個條目及選項的確切含義。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 總體狀況 截至2011年6月底，全區(qū)共建成并投入使用的社康中心共有32個，服務(wù)于全區(qū)81.78萬人口，其中戶籍人口4.1萬，外來人口77.68萬。我區(qū)社康中心由兩家醫(yī)院分管，其中公明街道下屬的公明人民醫(yī)院共有社康中心23家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站3家，服務(wù)于19個社區(qū);光明街道下屬的光明醫(yī)院共有9家社康中心，服務(wù)于9個社區(qū)，已基本建成“15 min就醫(yī)圈”。

社康中心的人員編制數(shù)由2008年的44名增加到2011年的68名，實際在崗人員由366人減少至344人，編制人員數(shù)占實際在崗人員數(shù)的比例由12.02%增加到19.77%，缺編率仍達到80.23%。

從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員有327人，其中臨聘人員268人。大學(xué)本科及以上文化程度者94人 (占28.75%)，大專學(xué)歷者154人 (占47.09%)，中專學(xué)歷者79人 (占24.16%)。正高級職稱人數(shù)為0，副高級職稱者22人 (占6.73%)，中級職稱者104人 (占31.80%)，初級職稱者193人 (占59.02%)，無職稱者8人 (占2.45%)。全區(qū)社康中心共有醫(yī)生131人，其中從事醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生121人，從事公共衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生僅有10人;共有護士118人，其中在編人員12人 (占10.17%)，臨聘人員106人 (占89.83%)。

2.2 社康中心硬件情況

2.2.1 業(yè)務(wù)用房情況 截至2011年6月底，全區(qū)社康中心業(yè)務(wù)用房總面積為23 727 m2，其中自有產(chǎn)權(quán)用房面積6 913 m2(占29.14%);租賃用房面積4 920 m2(占20.74%);社區(qū)或政府無償提供用房面積11 894 m2(占50.12%)。全區(qū)社康中心平均業(yè)務(wù)用房建筑面積為741 m2，低于國家《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標準》中要求的1 000 m2的標準［2］;在現(xiàn)有32個社康中心中，僅有11個社康中心的業(yè)務(wù)用房能夠滿足開展業(yè)務(wù)的需要。

2.2.2 儀器設(shè)備情況 光明新區(qū)社康中心近三年來儀器設(shè)備變動情況具體見表1。2011年上半年，全區(qū)社康中心新購置儀器設(shè)備8臺，價值7.1萬元。

部分社康中心設(shè)備儀器陳舊落后或缺乏，不能提供部分基本醫(yī)療檢查，不能滿足社區(qū)居民的需求。截至2011年6月底，全區(qū)社康中心急需更新?lián)Q代的儀器設(shè)備有:心電圖儀11臺，尿常規(guī)分析儀4臺，B超機6臺，康復(fù)理療設(shè)備2套，血液分析儀2臺，血生化分析儀、電動人工流產(chǎn)機、單頭無影燈、自動洗胃機、便攜式除顫監(jiān)護儀、腰牽機、頸牽機、吸痰儀各1臺;急需添置的新儀器設(shè)備有:B超機4臺，彩超機5臺，血液分析儀7臺，血生化儀4臺，全自動生化分析儀3臺，尿液分析儀1臺，簡易X光機1臺，體檢床1張，超聲診斷床2張，大容量電熱恒溫培養(yǎng)箱1臺，單頭無影燈2臺，8×10英寸快速增感屏2套，小兒聽力篩查儀1臺，微量振蕩器1臺，胎心監(jiān)護儀1臺，電子針灸儀7臺，內(nèi)窺可視人流儀2臺，康復(fù)治療儀3套，中頻治療儀、超短波治療儀、牙科治療臺各1臺。

2.3 社康中心經(jīng)濟運行狀況

2.3.1 社康中心收支狀況 近三年來，全區(qū)社康中心總體處于虧損狀況。收入構(gòu)成中，最主要的收入為藥品收入;而支出構(gòu)成中，比重最大的為藥品支出，其次為員工工資、房屋租金和設(shè)備購置及維修支出。具體見表2、3。

2.3.2 員工薪酬情況 近三年員工薪酬情況具體見表4。社康中心在編人員的平均工資較非在編人員工資收入高;社康中心人員總體工資水平較醫(yī)院本部低。

2.4 社康中心服務(wù)開展情況 近三年社康中心醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)服務(wù)及健康教育等業(yè)務(wù)的開展情況具體見表5。各項業(yè)務(wù)量每年逐漸增長，尤以計生服務(wù)和健康管理增長明顯。

表1 近三年社康中心儀器設(shè)備變動情況Table1 Equipment changes in the last three years of the CHS centers

表2 近三年社康中心收入及其構(gòu)成情況Table2 Revenue and its components in the last three years of the CHS centers

表3 近三年社康中心支出及其構(gòu)成情況Table3 Expenditure and its components in the last three years of the CHS centers

表4 近三年醫(yī)院本部與社康中心員工人均年薪情況 (萬元)Table4 Employees per capita annual salary situation in hospital headquarters and the CHS centers in the last three years

表5 近三年社康中心業(yè)務(wù)開展情況Table5 The health care business implementation in the last three years of the CHS centers

2.5 社康中心發(fā)展現(xiàn)狀座談及訪談結(jié)果 光明新區(qū)自成立以來，新區(qū)政府十分重視社康工作，積極推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)試點并取得了階段性成果。但社康服務(wù)相比傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)，還處于發(fā)展的最初階段，各項保障政策和發(fā)展模式尚在不斷探索和完善中。這也體現(xiàn)出光明新區(qū)社康中心的一些不足:如社康中心的規(guī)模參差不齊，人員編制問題較突出，每年約有15～20名職工流失，主要原因包括臨時聘用人員待遇較低、到期不再續(xù)聘、職業(yè)環(huán)境疲乏等;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的六大功能在各社康中心均有體現(xiàn)，但公共衛(wèi)生服務(wù)包包含“9項12類”服務(wù)，由于人員不足和補償問題沒有解決而未能全面開展;街道之間社康發(fā)展不平衡，如光明街道社康起步晚、底子薄、發(fā)展緩慢;從總體上看，光明社康中心的經(jīng)營一直處于虧損狀態(tài)，主要原因在于政府對公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的政策性虧損 (如藥品零加成銷售)補償不足。

3 討論與建議

3.1 討論

3.1.1 臨聘人員比例高、學(xué)歷低，醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)不合理 光明新區(qū)社康中心醫(yī)護比僅為1.11:1。專業(yè)技術(shù)人員中有82.0%為臨聘人員，盡管近三年來高等學(xué)歷 (大學(xué)本科及以上)人員比例不斷提高，但目前在崗專業(yè)技術(shù)人員中仍以大專、中專等中等學(xué)歷人員為主 (占71.25%)。根據(jù)衛(wèi)生部、廣東省及深圳市政府的相關(guān)文件［3－5］，原則上社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)按每萬名居民配備2名全科醫(yī)師，1名公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)生與護士比例按1:1標準配備的要求，另外設(shè)1名醫(yī)技、1名藥劑人員，則每萬人口應(yīng)配備8名衛(wèi)生技術(shù)人員。光明新區(qū)近82萬人口，需配備656名衛(wèi)生技術(shù)人員?，F(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員僅為327人，尚缺衛(wèi)生技術(shù)人員329人。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員待遇低，人員流動性大 由于編制緊缺，目前社康中心臨聘人員較多，臨聘人員的收入僅為在編職工的40%～50%。社康人員的收入與大醫(yī)院存在差距，并且無相應(yīng)政策傾斜，導(dǎo)致人才流失。醫(yī)務(wù)人員福利待遇低，突出的一點為臨聘人員待遇低。目前深圳市社康人員的編制和待遇問題仍無法得到很好的解決，這與國內(nèi)其他社區(qū)的調(diào)查結(jié)果一致［6－7］。

3.1.3 業(yè)務(wù)用房不足，業(yè)務(wù)開展受限制 目前光明新區(qū)社康中心業(yè)務(wù)用房主要來源以無償使用為主，全區(qū)只有6家社康中心為醫(yī)院自有房產(chǎn)，自有房產(chǎn)比例僅為29.14%，與2010年全市50%的自由產(chǎn)權(quán)用房比例相差甚遠。房屋租賃每年花費100萬元以上，由于大部分業(yè)務(wù)用房不是自有產(chǎn)權(quán)，隨時有可能被收回，而隨著工作量的加大，業(yè)務(wù)用房緊張的矛盾將越發(fā)凸顯。

3.1.4 財政補償不及時，基本藥品零加成尚未實現(xiàn) 目前，上級財政撥款普遍存在撥付不及時的情況。本年度的維持經(jīng)費(20元/每服務(wù)人口)一般要到下一年中期才能撥付給舉辦醫(yī)院，造成社康機構(gòu)長期在虧損狀態(tài)下承擔大量公共衛(wèi)生服務(wù)，造成其醫(yī)護人員工作積極性難以保證。根據(jù)《深圳市國家基本藥物制度實施方案》［8］的要求，自2010年起，社區(qū)健康服務(wù)機構(gòu)按采購價零加成銷售基本藥物?；舅幬锶考{入社會醫(yī)療保險用藥范圍，報銷比例應(yīng)高于非基本藥物，而目前轄區(qū)所有社康中心都未能實施，在過渡期內(nèi)還按照15%的藥品利潤收取，如果不能有效降低藥品費用，將影響居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用［9］。

3.2 對策與建議

3.2.1 應(yīng)優(yōu)先重點解決人才隊伍和業(yè)務(wù)用房、儀器設(shè)備等制約社康發(fā)展的問題 實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人才隊伍的穩(wěn)定和人員素質(zhì)的提高，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要保證，編制不足和待遇不公會導(dǎo)致人員變動頻繁，將會造成隊伍不穩(wěn)定，對社區(qū)醫(yī)療安全構(gòu)成威脅。在適當增加編制的同時，建立合理的薪酬增長機制，不斷完善社康職工工資福利、職稱晉升等制度的設(shè)計，讓臨聘職工盡可能享受編內(nèi)職工的福利待遇、依法實現(xiàn)“同工同酬”問題刻不容緩。在用房及設(shè)備問題上，政府應(yīng)嚴格按照《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)規(guī)劃》要求，在今后的社區(qū)建設(shè)中，統(tǒng)籌考慮，統(tǒng)一規(guī)劃，將社康中心業(yè)務(wù)用房面積列入社區(qū)基建考慮范圍，以便解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的房屋來源和用房租金問題。

3.2.2 落實財政投入和補償機制，促進社康中心發(fā)展 政府的大力支持是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得以順利發(fā)展的必要條件［10］，社康中心的快速發(fā)展離不開政府的大力扶持。落實政府職責(zé)，政府應(yīng)從預(yù)算上保證對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專項投入，對社康中心為社區(qū)居民提供的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的政策性虧損部分給予足額和及時的補償，完善醫(yī)療保障制度，加大監(jiān)督管理力度，從而將社康中心從“以盈利性藥品收入為主”的機構(gòu)真正轉(zhuǎn)變?yōu)榧词箤嵤﹪一舅幬镏贫热匀荒軆?yōu)質(zhì)、長效運轉(zhuǎn)的服務(wù)性機構(gòu)，方便百姓就醫(yī)。

3.2.3 不斷進行社康文化建設(shè)和內(nèi)涵建設(shè)，打造光明社康卓越品牌 光明新區(qū)作為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改革試驗基地之一，群眾基礎(chǔ)好，許多舉措一直在全市乃至全國處于領(lǐng)先地位，但要在全國各地都大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新形勢下仍然保持領(lǐng)先地位，就必須繼續(xù)堅持銳意改革和開拓創(chuàng)新，加強社康中心的內(nèi)涵建設(shè)。一個文化氛圍好、有服務(wù)內(nèi)涵的社康中心才是有活力的社康中心。在保證社康服務(wù)的同時，光明、公明街道各社康中心應(yīng)按照本社區(qū)的發(fā)展情況和人群特點，樹立有自身特色的社康建設(shè)品牌，各社康中心形成良性的比較和競爭，讓當?shù)匕傩詹坏邮艿缴缈抵行牡囊涣鞣?wù)，還能享受到一個有文化內(nèi)涵的社康中心的服務(wù)。

1 江捍平，羅樂宣，張英姬，等.深圳市社區(qū)健康服務(wù)中心與醫(yī)院良性互動機制構(gòu)建的現(xiàn)狀與對策分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(9):1646－1648.

2 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本標準的通知［Z］.衛(wèi)醫(yī)發(fā) (2006)240號.

3 衛(wèi)生部，財政部.城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標準指導(dǎo)意見 ［Z］.2006.

4 廣東省機構(gòu)編制委員會辦公室.廣東省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)編制標準［Z］.粵機編辦 (2011)37號.

5 深圳市政府.關(guān)于發(fā)展社區(qū)健康服務(wù)的實施意見［Z］.深府辦(2006)130號.

6 姜焰凌，魏曉林，葛菲雪，等.東莞市大朗鎮(zhèn)和塘廈鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)運行狀況分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(1):190－193.

7 劉莎娜，方小衡，劉海平，等.廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)開展情況的調(diào)查分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(8):2501.

8 深圳市政府.關(guān)于印發(fā)深圳市國家基本藥物制度實施方案的通知［Z］.深府辦 (2010)66號.

9 王君麗，陳琦，王娜，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品零差率銷售政策實施情況的評價研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):417－419.

10 陳蝦，陶紅兵，羅樂宣，等.區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費分配與績效管理體系的情況和分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(6):1763.