楊金祿，李 萍，李永健

雙向轉(zhuǎn)診制度是一種各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院為服務(wù)對(duì)象提供安全、有效、滿意、盡可能經(jīng)濟(jì)和全程醫(yī)療服務(wù)的合作制度，是不同專(zhuān)業(yè)、水平的醫(yī)生，由于責(zé)任分工不同而建立的醫(yī)生醫(yī)務(wù)交流制度。通過(guò)契約關(guān)系，使全科醫(yī)生不能處理的問(wèn)題得到相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生的診治，專(zhuān)科醫(yī)生所反饋的處理意見(jiàn)能通過(guò)全科醫(yī)生的協(xié)助得以貫徹執(zhí)行［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診是縱向轉(zhuǎn)診，對(duì)提高衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行效率、緩解群眾“看病難、看病貴”的社會(huì)矛盾以及合理利用醫(yī)療資源，都起著至關(guān)重要的作用［2］。本研究通過(guò)總結(jié)上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀，初步分析其可能存在的問(wèn)題及原因，并提出相應(yīng)的對(duì)策及建議，為完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診制度提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)電子收費(fèi)系統(tǒng)收集上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2010年全年門(mén)診總?cè)舜螖?shù)，查閱轉(zhuǎn)診記錄冊(cè)，了解上轉(zhuǎn)患者情況以及上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者情況，并統(tǒng)計(jì)上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)患者的疾病構(gòu)成。

1.2 研究方法 以上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的上轉(zhuǎn)率、上轉(zhuǎn)病種構(gòu)成、上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況及下轉(zhuǎn)實(shí)際記錄情況等為依據(jù)，總結(jié)該中心目前雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)況，并分析可能存在的問(wèn)題及解決方法。

2 結(jié)果

2.1 雙向轉(zhuǎn)診對(duì)象的基本情況

2.1.1 雙向轉(zhuǎn)診人次數(shù) 根據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，2010年該中心雙向轉(zhuǎn)診的患者總數(shù)為959人次，其中轉(zhuǎn)出患者247人次，占總?cè)舜蔚?5.76%;轉(zhuǎn)入患者712人次，占總?cè)舜蔚?4.24%。轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出之間存在較大差距，具體見(jiàn)表1。

2.1.2 雙向轉(zhuǎn)診對(duì)象的性別 在轉(zhuǎn)出的247人次中，男性81人次，占32.79%，女性166人次，占67.21%;轉(zhuǎn)入的712人次全部為女性，均為產(chǎn)后訪視病例。轉(zhuǎn)出患者性別間差異明顯，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出之間性別差異更大。具體見(jiàn)表2。

2.1.3 雙向轉(zhuǎn)診對(duì)象的年齡 轉(zhuǎn)出的247人次平均年齡為68.81歲，其中60歲及以上患者共203人次，占82.19%，體現(xiàn)了上海城市老齡化的特點(diǎn)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)人群的特征;轉(zhuǎn)入的均為產(chǎn)后年輕女性。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診的病種分析

2.2.1 轉(zhuǎn)出病種統(tǒng)計(jì) 轉(zhuǎn)出的247人次中，心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病為主要部分，分別占24.29%、18.62%、12.96%、10.12%;另外，消化系統(tǒng)疾病和外科疾病也占有一定比例，具體見(jiàn)表3?？梢钥闯?，轉(zhuǎn)出患者以老年病、慢性病為主，說(shuō)明上海城市老齡化的現(xiàn)狀以及提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相應(yīng)診療康復(fù)水平的重要性。

表1 轉(zhuǎn)診人次Table1 Number of two－way referral

表2 轉(zhuǎn)診對(duì)象的性別Table2 Gender of two－way referral

表3 上轉(zhuǎn)病種Table3 Diseases of two－way referral

2.2.2 轉(zhuǎn)入病種統(tǒng)計(jì) 轉(zhuǎn)入的712人次均為產(chǎn)后訪視患者，而且遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于轉(zhuǎn)出的247人次。說(shuō)明上海市婦幼保健工作落實(shí)到位，在上級(jí)轉(zhuǎn)下級(jí)方面做得比較完善。但同時(shí)也說(shuō)明在整體醫(yī)療體系中，下轉(zhuǎn)相對(duì)“困難”，上級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏轉(zhuǎn)診互動(dòng)。

2.3 雙向轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析

2.3.1 上轉(zhuǎn)接收醫(yī)院分析 涉及的上級(jí)接收醫(yī)院29家，主要為距離真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心較近的二、三級(jí)醫(yī)院，其中以普陀區(qū)中心醫(yī)院和利群醫(yī)院為主，分別為115人次、62人次，占46.56%、25.10%。

2.3.2 回轉(zhuǎn)醫(yī)院分析 涉及的醫(yī)院有12家，其中普陀區(qū)中心醫(yī)院、利群醫(yī)院及長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院回轉(zhuǎn)的產(chǎn)后訪視患者占75%以上。

3 討論

3.1 雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施現(xiàn)狀 1997年，在《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次提出“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”，到2006年衛(wèi)生部又出臺(tái)了《關(guān)于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見(jiàn)》，其間也有多個(gè)關(guān)于加強(qiáng)和完善雙向轉(zhuǎn)診制度的文件出臺(tái)。上海市為了推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作的開(kāi)展，于2007年發(fā)布了《本市市民社區(qū)就診和定向轉(zhuǎn)診普通門(mén) (急)診診查費(fèi)減免試行辦法實(shí)施細(xì)則》、《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定向轉(zhuǎn)診管理規(guī)定》。近些年，北京、深圳、成都、上海等地區(qū)逐步開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診制度后，一些大醫(yī)院人滿為患的局面得到了一定程度上的緩解，患者在就診、治療及醫(yī)療費(fèi)用等方面都得到了實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠［3］。

我中心2010年門(mén)診量有54萬(wàn)人次，但上轉(zhuǎn)患者僅有247人次，上轉(zhuǎn)率不到0.05%，與某些雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施比較完善的機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)率為4.94%［4］比較相差甚遠(yuǎn)，而與世界衛(wèi)生組織 (WHO)規(guī)定的理想轉(zhuǎn)診率20%～30%的指標(biāo)更無(wú)法相比。我中心與嘉定區(qū)南翔醫(yī)院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議，但尚無(wú)雙向轉(zhuǎn)診契約單位，上轉(zhuǎn)患者中也沒(méi)有轉(zhuǎn)到南翔醫(yī)院的患者。下轉(zhuǎn)患者均為產(chǎn)后訪視，而老年病、慢性病等主要病種則無(wú)體現(xiàn)。上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)患者在人次、性別、年齡構(gòu)成、病種等方面的差異，恰是雙向轉(zhuǎn)診、尤其是下轉(zhuǎn)運(yùn)作不良的體現(xiàn)?；谝陨蠣顩r，說(shuō)明雙向轉(zhuǎn)診制度在我中心尚未真正實(shí)現(xiàn)。

3.2 雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施現(xiàn)狀的原因分析及對(duì)策

3.2.1 傳統(tǒng)觀念影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職能的有效實(shí)現(xiàn)［2］。我國(guó)提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式已有十幾年，但全科醫(yī)師“守門(mén)人”的作用尚未真正發(fā)揮。社會(huì)普遍認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就是“看小病”或者配藥，而忽略了預(yù)防、保健、康復(fù)等功能，更缺乏轉(zhuǎn)診意識(shí)。有研究顯示，有62.9%的社區(qū)居民不清楚雙向轉(zhuǎn)診制度［5］;在上級(jí)醫(yī)院住院出院后，由于擔(dān)心醫(yī)療水平，有52%的患者不愿意回到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療［6］;同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生大多缺乏下轉(zhuǎn)患者到社區(qū)的意識(shí)。另外，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，全科醫(yī)生往往為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而盲目轉(zhuǎn)診。所以，應(yīng)加大雙向轉(zhuǎn)診的宣傳力度，提高醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)居民的轉(zhuǎn)診意識(shí)，營(yíng)造良好的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)“生物－心理－社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式真正意義上的實(shí)現(xiàn)。

3.2.2 相關(guān)政策和體系不完善，使雙向轉(zhuǎn)診不能順利開(kāi)展。由于目前沒(méi)有統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)了各地方、各區(qū)域自行探索的局面。由于醫(yī)保政策的限制，部分患者上轉(zhuǎn)醫(yī)院受到限制，而下轉(zhuǎn)則相對(duì)自由。因?yàn)闆](méi)有監(jiān)督機(jī)構(gòu)和考核制度，雙向轉(zhuǎn)診常常成為行政任務(wù)，而脫離實(shí)際醫(yī)療需要。因?yàn)槿鄙傩畔贤ㄅc交流，疾病診治變得繁瑣，而醫(yī)療資源得不到充分利用。南翔醫(yī)院雖然是我中心對(duì)口支援單位，但由于交通不便等原因，雙向轉(zhuǎn)診存在實(shí)際操作困難，說(shuō)明單純行政區(qū)域的劃分并不適合雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)際開(kāi)展。所以，應(yīng)明確雙向轉(zhuǎn)診的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和流程，建立靈活的醫(yī)保政策，尤其要打破行政區(qū)域的限制，代之以更切合實(shí)際、利于操作的轉(zhuǎn)診區(qū)域 (或稱之為區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體［7］)。建立信息共享的網(wǎng)絡(luò)體系，加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交流，在信息共享過(guò)程中，可以有力調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的積極性，避免流于形式的現(xiàn)象［8］。同時(shí)建立監(jiān)督考核機(jī)制，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診健康發(fā)展。此外，要建立社區(qū)醫(yī)生首診制，讓全科醫(yī)師逐步成為社區(qū)居民的“健康代理人”。

3.2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平有限，轉(zhuǎn)診盲目。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍存在衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷偏低、資質(zhì)較差等現(xiàn)象，缺少健全的人才梯隊(duì)建設(shè)，且硬件條件十分有限。要想成為社區(qū)居民進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的門(mén)戶，必須提高全科醫(yī)生的基本技能?？赏ㄟ^(guò)人才引進(jìn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)等手段逐步提高。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體內(nèi)部信息交流和上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師巡查指導(dǎo)，將是更有效的方法之一。上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)實(shí)施近兩年，將使基層醫(yī)療隊(duì)伍的建設(shè)發(fā)生重大變革。只有不斷提高自身素質(zhì)，全科醫(yī)生才能得到社區(qū)居民的信賴，醫(yī)患關(guān)系才能良性發(fā)展，雙向轉(zhuǎn)診才能有效開(kāi)展并更有意義。

目前，新一輪的醫(yī)保改革已經(jīng)開(kāi)始，結(jié)合實(shí)際情況，上海在本輪醫(yī)改中提出了“打基礎(chǔ)、管長(zhǎng)遠(yuǎn)、可持續(xù)”的目標(biāo)。2011年初，盧灣區(qū)試行了“醫(yī)療聯(lián)合體”，得到了社區(qū)居民的好評(píng)，雙向轉(zhuǎn)診制度的作用也得到了進(jìn)一步體現(xiàn)。隨著改革的進(jìn)一步深化，相信雙向轉(zhuǎn)診將得以貫徹實(shí)施，居民“看病難、看病貴”的難題將逐漸得到緩解。

1 李月，沈冬云，孫錄，等.三級(jí)醫(yī)院與其下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(2):356.

2 劉運(yùn)杰，王艷紅，張智勇，等.三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院住院患者雙向轉(zhuǎn)診路徑初探［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3):701.

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