宋京燕 景 璽

（人力資源和社會保障部信息中心 北京 100716）

隨著基本醫(yī)療保險全覆蓋和即時結(jié)算全面實施，醫(yī)療需求釋放，就診次數(shù)、費用大幅增加，欺詐騙保風(fēng)險也隨之加大。2012年醫(yī)改工作安排提出明確要求：“加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機制，逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控系統(tǒng)，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”?！笆濉贬t(yī)改規(guī)劃中進(jìn)一步強調(diào)了有關(guān)要求。因此，利用信息化手段增強監(jiān)管能力，特別是在大中城市率先實現(xiàn)電子監(jiān)控，是當(dāng)前醫(yī)療保險的一項重要工作。

為此，人力資源社會保障部在今年深入研究了開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控所需的基礎(chǔ)指標(biāo)和規(guī)則，組織研發(fā)了基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)（以下簡稱醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)），并在18個地區(qū)試點，目前已初見成效。

1 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的定位

建設(shè)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng),目的是利用技術(shù)手段，從海量數(shù)據(jù)中篩查出可能的違規(guī)行為，并進(jìn)一步支持醫(yī)療保險監(jiān)控稽核工作。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)思路是以監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)為基礎(chǔ)、以監(jiān)控規(guī)則為核心、以系統(tǒng)功能為手段，相互作用形成對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的支持能力，同時結(jié)合疾病關(guān)聯(lián)、藥品關(guān)聯(lián)等知識庫的積累，支持監(jiān)控能力進(jìn)一步向縱深發(fā)展。這項工作將有利于提高醫(yī)療保險精細(xì)管理能力，提升醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管水平，促進(jìn)事后監(jiān)管向事前、事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變，加大對醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為，尤其是欺詐騙保行為的懲戒和威懾力度，保障基金安全。

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的開展，需貫穿醫(yī)療保險管理工作始終，對有明確特征的違規(guī)行為，在社會保險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的醫(yī)療保險結(jié)算子系統(tǒng)（以下簡稱結(jié)算系統(tǒng)）中給予事中控制；對可能存在的疑似違規(guī)行為，在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)中給予事后監(jiān)控；對就醫(yī)費用、用藥合理性等提示性信息，通過接口向醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店前端傳遞，實現(xiàn)事前預(yù)防。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)與結(jié)算系統(tǒng)同級部署，且因其海量數(shù)據(jù)的運算對服務(wù)器性能有較大影響，則醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)既要相對獨立以保證結(jié)算系統(tǒng)的穩(wěn)定性，又要與結(jié)算系統(tǒng)建立銜接以獲取就診結(jié)算信息并反饋稽核結(jié)論。

2 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控所需的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)

數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化是開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的重要基礎(chǔ)。各地管理水平的差異，使各地多少都存在欠缺指標(biāo)、有指標(biāo)無數(shù)據(jù)、有數(shù)據(jù)不標(biāo)準(zhǔn)、有標(biāo)準(zhǔn)不真實等問題，這成為醫(yī)療保險精細(xì)管理和進(jìn)一步發(fā)展的主要障礙之一。為此，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)首先確定了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控基礎(chǔ)信息庫的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，涉及醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、參保人員、藥品、門診大病、就診、結(jié)算等10 類信息，共包括基礎(chǔ)指標(biāo)近450項，信息代碼72項。

各地需要以結(jié)算系統(tǒng)為源頭推動基礎(chǔ)信息庫的建設(shè)，甚至需要從醫(yī)院藥店系統(tǒng)接口的環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，這客觀上需要一定周期。為保證醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的同步推進(jìn)，可以采用兩步走策略：首先完成結(jié)算系統(tǒng)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的指標(biāo)對照、轉(zhuǎn)換等工作，有多少數(shù)用多少數(shù)，支持醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的起步應(yīng)用。然后進(jìn)一步規(guī)范就診結(jié)算等源頭數(shù)據(jù)，細(xì)化與醫(yī)院藥店的接口信息規(guī)范，利用接口實時上傳原始數(shù)據(jù)，提高數(shù)據(jù)的完整性和規(guī)范性，為監(jiān)控規(guī)則的實現(xiàn)及醫(yī)療保險精細(xì)化管理打下堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。其中，醫(yī)療保險“三目”、疾病等幾個專業(yè)的基礎(chǔ)代碼是重中之重，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)中已引入人力資源社會保障部研究制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)“藥品分類與代碼”。從結(jié)算系統(tǒng)抽取轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)，起步周期按日為宜，重點關(guān)注當(dāng)年結(jié)算數(shù)據(jù)，并可在服務(wù)器能力許可的情況下，進(jìn)一步提高監(jiān)控的時效性并用上年數(shù)據(jù)作為參照系。

3 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控所需的規(guī)則核心

篩查醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為的規(guī)則，是開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的核心。為此，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)中建立了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控規(guī)則庫，具體包括兩類。一是監(jiān)控規(guī)則，這些規(guī)則需提前定義出關(guān)注參數(shù)、閾值、權(quán)值，從而由系統(tǒng)自動篩查疑點問題。如參保人單日就診次數(shù)超過N次、醫(yī)師單次處方金額超過N元等。目前，系統(tǒng)已設(shè)計監(jiān)控規(guī)則241條，涉及到頻繁就醫(yī)、超高費用、超量用藥、過度診療、重復(fù)診療、不合理用藥、不合理入院、冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)、分解住院等類別。二是分析規(guī)則，這是監(jiān)控規(guī)則的補充，對尚無法確定閾值的情況，通過趨勢、占比、排名等分析手段，排查疑似違規(guī)行為。如醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)次均醫(yī)療費用月環(huán)比增長率、同級別醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)普通門診次均藥品費用月排名等。目前，系統(tǒng)已設(shè)計分析規(guī)則294條。兩類規(guī)則篩查的結(jié)果均需通過人工審核進(jìn)一步判斷是否違規(guī)。監(jiān)控規(guī)則可靈活配置，按監(jiān)控對象、時間周期、醫(yī)療類別、醫(yī)院等級、人群、險種、病種等設(shè)置多項參數(shù)，并可進(jìn)一步通過組合方式形成復(fù)合規(guī)則。

不同醫(yī)療保險支付方式，監(jiān)控重點有所不同。起步階段，各地要根據(jù)本地政策特點，基于部級監(jiān)控規(guī)則庫選擇適合本地的監(jiān)控規(guī)則。從試點情況看，各地起步階段一般選擇20 條左右的規(guī)則，且復(fù)合規(guī)則篩查問題的成效顯著。其中，就診人次過頻、就醫(yī)費用超高等規(guī)則使用率較高，其次是非適應(yīng)癥用藥或診療、重點病種或診療項目監(jiān)控、分解住院等規(guī)則。

4 提升醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控能力所需的知識積累

利用健康、疾病、藥品、診療等的內(nèi)在關(guān)聯(lián)建設(shè)知識庫，是確定合理用藥、合理診療，從而進(jìn)行合理費用控制的重要支撐，是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作向縱深發(fā)展的必然選擇，但同時需要實踐的充分積累。在試點過程中，上海提出了部分重點監(jiān)控藥品的用法、用量、適應(yīng)癥明細(xì)，青島提出了高血壓、糖尿病等慢性病與適用藥品的關(guān)系，寧夏提出了部分重點監(jiān)控的病種、藥品、診療項目。這些專業(yè)知識庫的建設(shè)，對開展不合理用藥等深層次監(jiān)控意義重大，需要通過各地的不斷積累，逐步推進(jìn)監(jiān)控深度。

5 開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控所需的系統(tǒng)手段

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)提供了監(jiān)控分析、稽核與行政處理兩大核心功能，用于支持問題篩查、問題處理，同時提供了藥品信息管理、知識庫維護(hù)管理等輔助功能。其具體特點包括：一是可按參保人、醫(yī)師、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或一些重點項目的視角進(jìn)行分類初審、組合初審，并可視違規(guī)程度按紅綠燈方式分類顯示；二是可以進(jìn)行疑點登記、稽核立案、稽核調(diào)查、稽核結(jié)論、執(zhí)行情況、黑（灰）名單維護(hù)等稽核流程處理，并提供后續(xù)行政處理處罰的相應(yīng)功能；三是可對規(guī)則進(jìn)行配置管理和執(zhí)行時間管理、閾值權(quán)值維護(hù)、知識庫維護(hù)；四是支持部級藥品標(biāo)準(zhǔn)與地方、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的藥品信息進(jìn)行比對。

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)中，要堅持三個原則：一是簡單起步。起步階段先抓住最突出的問題進(jìn)行重點監(jiān)控，以就診費用、次數(shù)等總量指標(biāo)篩查疑似違規(guī)數(shù)據(jù)。二是邊實踐、邊總結(jié)、邊完善。由淺入深逐步完善基礎(chǔ)指標(biāo)，不斷擴展、細(xì)化、完善監(jiān)控規(guī)則，增加監(jiān)控深度。三是多措并舉。除信息化手段外，要結(jié)合現(xiàn)場稽核、投訴舉報等多渠道發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題，并建立起違規(guī)行為篩查、核實、處理流程和機制，結(jié)合宣傳教育手段，提高警示和威懾力，充分發(fā)揮監(jiān)控作用。

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)步驟，首先要明確數(shù)據(jù)抽取轉(zhuǎn)換關(guān)系、監(jiān)控規(guī)則要求、稽核處理流程、系統(tǒng)集成方案，再完成醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)配置調(diào)整、就診結(jié)算數(shù)據(jù)的銜接導(dǎo)入、監(jiān)控規(guī)則閥值和權(quán)值參數(shù)設(shè)定，最后完成結(jié)算系統(tǒng)的功能改造和接口開發(fā)等工作。遇有重要監(jiān)控規(guī)則所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺失時，還需同步調(diào)整與醫(yī)院藥店的系統(tǒng)接口。其中，稽核部分，既可利用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)內(nèi)的稽核流程功能，也可利用各地原有系統(tǒng)的稽核流程功能。試點情況表明，數(shù)據(jù)抽取轉(zhuǎn)換需要一定周期的磨合，起步階段可能會反復(fù)多次，才能保證數(shù)據(jù)內(nèi)涵的一致性。

6 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用效果

從2012年5月至今，18個試點地區(qū)積極開展了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)試點工作。除天津、上海、烏魯木齊前期已有較好的監(jiān)控經(jīng)驗和基礎(chǔ)外，其他各個試點地區(qū)也普遍顯現(xiàn)成效。例如：寧夏提出全區(qū)監(jiān)控管理制度、監(jiān)控指標(biāo)體系、監(jiān)控業(yè)務(wù)流程、監(jiān)控系統(tǒng)軟件、監(jiān)控信息標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）誠信標(biāo)準(zhǔn)六統(tǒng)一的工作思路，已通過系統(tǒng)篩查確認(rèn)165 起疑似案件并逐一現(xiàn)場稽核，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院手術(shù)重復(fù)收費近50萬元，某醫(yī)院存在對新生兒違規(guī)使用抗生素等行為，并采取以點帶面的方式將核實范圍延伸擴大到相關(guān)醫(yī)師、科室。青島市通過建立監(jiān)控數(shù)據(jù)的準(zhǔn)實時同步機制，使用系統(tǒng)查出的疑似違規(guī)問題是去年全年查實問題的5倍，已查實違規(guī)資金20萬元左右，達(dá)到去年病歷抽審扣費的20%。沈陽市重點關(guān)注了醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌、住院、生育保險的情況篩查，不僅發(fā)現(xiàn)了存在分解住院、虛假病歷、不合理用藥、不符合入出院標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)行為，還對醫(yī)院的規(guī)范管理提出了進(jìn)一步的建議。湖州市利用頻繁就醫(yī)、超高費用監(jiān)控規(guī)則發(fā)現(xiàn)違規(guī)租借社會保障卡等問題。

加強基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管是一項新任務(wù)。試點證明，利用信息化手段從海量數(shù)據(jù)中篩查問題，是開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的必然之路。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)用，必將為全國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的全面開展開辟嶄新道路。

[1] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知（國辦發(fā)[2012〕20號）[E].2012.

[2] 國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知（國發(fā)[2012]11號）[E].2012.