劉登祥 蘇彩平 傅勤生

（福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 福州 350004）

福州市在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初，即2001年就建立了特殊門(mén)診統(tǒng)籌支付制度。當(dāng)時(shí)共設(shè)置11個(gè)病種。從2009年開(kāi)始，為進(jìn)一步提高參保人員待遇支付水平，實(shí)行普通門(mén)診統(tǒng)籌支付政策。近4年來(lái)，普通門(mén)診統(tǒng)籌支付政策為減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)發(fā)揮了重要作用。本文通過(guò)分析職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌支付政策實(shí)施情況，為提升普通門(mén)診政策的績(jī)效提出見(jiàn)解。

1 職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌主要政策

福州市現(xiàn)行的普通門(mén)診統(tǒng)籌支付政策，可以概述為以下幾個(gè)方面的內(nèi)容：一是設(shè)立了起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)，分別為1500元和6000元；二是規(guī)定統(tǒng)籌基金支付比率，即在社區(qū)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的在職參保人員按60%支付，退休參保人員按70%支付。在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在職人員和退休人員支付比率分別再提高5%；三是普通門(mén)診診療機(jī)構(gòu)適用于全市所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；四是診療藥品、設(shè)施以及服務(wù)項(xiàng)目與特殊門(mén)診和住院目錄基本相同；五是普通門(mén)診統(tǒng)籌適用于所有的門(mén)診病種（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）；六是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“定額結(jié)算，超支共擔(dān)”的結(jié)算方法；七是全程實(shí)時(shí)刷卡，費(fèi)用項(xiàng)目實(shí)時(shí)傳輸與支付；八是不另外籌資。

可以看出，上述政策和全國(guó)多數(shù)地區(qū)相比既有共同點(diǎn)，也有自己的特色，而且比較優(yōu)惠。

2 職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)施情況

通過(guò)實(shí)踐探索，福州市的普通門(mén)診統(tǒng)籌對(duì)降低職工普通門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)發(fā)揮了應(yīng)有作用。

2.1 人群就診面越來(lái)越大

自2009年推出普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付政策以來(lái)，共有810萬(wàn)人次按普通門(mén)診方式就診，年平均增長(zhǎng)率為25.81%。其中，2011年的就診人次為253.92萬(wàn)，就診率為295.73%（見(jiàn)圖1），即每個(gè)參保人員年平均就診2.95次。值得注意的是，與普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付政策推出前兩年相比，全市普通門(mén)診就診率持續(xù)增長(zhǎng)，但增幅變化不明顯。主要原因是職工醫(yī)保參保人員有個(gè)人賬戶(hù)，每月有固定金額劃入和累積資金結(jié)余。所以，參?；颊咴诰驮\時(shí)一般都主動(dòng)要求醫(yī)院刷卡結(jié)算。調(diào)查表明，統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)療保險(xiǎn)推出普通門(mén)診統(tǒng)籌支付政策后，對(duì)單建統(tǒng)籌職工醫(yī)療保險(xiǎn)影響較大，這些職工紛紛要求終止已投保的單建統(tǒng)籌險(xiǎn)種，轉(zhuǎn)投統(tǒng)賬結(jié)合險(xiǎn)種。目前，單建統(tǒng)籌參保職工人數(shù)已經(jīng)從2008年的21912人，降到12605人。此外，調(diào)查還表明，新增就診的門(mén)診病人中，大多是多病且比較貧困的群體，他們是普通門(mén)診補(bǔ)償惠及的群體，普通門(mén)診統(tǒng)籌支付政策讓真正需要的人群得到了補(bǔ)償，在參保職工中更受歡迎。

2.2 基金支出率越來(lái)越高

圖1 普通門(mén)診就診率變動(dòng)情況

圖2 普通門(mén)診人均與次均統(tǒng)籌基金支出（元）

圖3 普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付比率與年齡的關(guān)系

圖4 普通門(mén)診和特殊門(mén)診的相關(guān)性

數(shù)據(jù)表明，2009-2011年，普通門(mén)診共支付統(tǒng)籌基金1.35億元，年平均增長(zhǎng)率為101.36%。其中，2011年普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支出為7330萬(wàn)元。政策推出后，普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支出占總待遇支出的比例逐年上升，成為統(tǒng)籌基金支出新的增長(zhǎng)點(diǎn)。2009年普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支出占年待遇支出的比重僅1.73%，2010年上升到3.38%，2011年進(jìn)一步上升到5.24%。如圖2所示，人均、次均統(tǒng)籌基金支出也是逐年上升，2011年人均統(tǒng)籌基金支出達(dá)到64.48元/人，次均統(tǒng)籌基金支出達(dá)到21.80元/次。

數(shù)據(jù)表明，參保個(gè)人的普通門(mén)診費(fèi)用主要由個(gè)人賬戶(hù)支付，但是統(tǒng)籌基金支付比率逐年升高。2009年參保個(gè)人普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支出 比 率為8.78%，2010年 上 升到15.38%，2011年進(jìn)一步攀升為21%。從2011年數(shù)據(jù)中(見(jiàn)圖3)可以看出，統(tǒng)籌基金支付比率與參保者的年齡有關(guān)。低齡參保者的支付比率最低，高齡參保者的支付比率最高，波動(dòng)的區(qū)間值為6%～35%，平均值為21%。參保職工從普通門(mén)診統(tǒng)籌支付中切實(shí)得到醫(yī)保政策的好處，對(duì)于提高職工參保積極性具有十分重要的意義。

2.3 促進(jìn)了特殊門(mén)診就診率和就診費(fèi)用的增長(zhǎng)

數(shù)據(jù)表明（見(jiàn)圖4），2009年普通門(mén)診統(tǒng)籌支付政策推出后，特殊門(mén)診就診率繼續(xù)上升，并在2009、2010年連續(xù)兩年超過(guò)普通門(mén)診就診率，2011年特殊門(mén)診就診率雖然比普通門(mén)診就診率低，但也僅低1.99個(gè)百分點(diǎn)。測(cè)算表明，普門(mén)就診率與特門(mén)就診率的相關(guān)系數(shù)值為0.93?？梢哉J(rèn)為，普通門(mén)診統(tǒng)籌支付政策對(duì)特殊門(mén)診就診率上升有正向影響。

圖5 不同年齡普通門(mén)診與特殊門(mén)診就診率對(duì)比

圖6 普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的關(guān)系

通過(guò)比較不同年齡參?；颊叩钠臻T(mén)與特門(mén)就診率數(shù)據(jù)（見(jiàn)圖5）可以看出，普通門(mén)診的就診率比較平穩(wěn)，不隨年齡的增加而呈現(xiàn)出顯著的增加。而且，普通門(mén)診的涉及面很廣，下至剛就業(yè)的年輕人，上至年邁的百歲老人。所以，該政策對(duì)低年齡參保人員的績(jī)效評(píng)估也有重要意義。

2.4 對(duì)降低住院率和住院費(fèi)用收效甚微

通常認(rèn)為，實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌的參保職工患感冒、發(fā)燒、腹瀉等比較輕的疾病，一般轉(zhuǎn)入門(mén)診治療,不需要支付床鋪、護(hù)理、水電、檢查等住院費(fèi)用，能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也降低了住院率，減輕了住院統(tǒng)籌基金的壓力，有利于醫(yī)保基金的合理使用。然而，實(shí)行普通門(mén)診統(tǒng)籌支付政策對(duì)降低住院率沒(méi)有影響。推出政策當(dāng)年參保職工住院率為9.98%，比上年增加1.05個(gè)百分點(diǎn)，次年住院率繼續(xù)上升。2011年住院率與上年趨平，主要是新增擴(kuò)面拉平的影響。同時(shí)，也與醫(yī)保加強(qiáng)監(jiān)管以及各大醫(yī)院住院趨于飽和有關(guān)。

2.5 對(duì)病人流向和資源配置沒(méi)有大的改變

盡管普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付率向社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，但是數(shù)據(jù)卻表明，參保人員大多選擇三級(jí)甲等醫(yī)院作為普通門(mén)診就診醫(yī)院。近三年來(lái)，三甲醫(yī)院普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支出占普通門(mén)診統(tǒng)籌基金總支出的比例分別為65.70%、64.40%和64.34%。其他等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比重如圖6 示。需要說(shuō)明的是，三乙醫(yī)院統(tǒng)籌基金支出少不是因?yàn)閰⒈Ｈ藛T流入少，而是因?yàn)樵摰燃?jí)的醫(yī)院數(shù)量少。從院均統(tǒng)籌基金支出看，三甲335.14萬(wàn)元，三乙66.76萬(wàn)元，二甲34.02萬(wàn)元，二乙25.97萬(wàn)元，一級(jí)2.169萬(wàn)元，社區(qū)4.25萬(wàn)元。呈現(xiàn)大醫(yī)院看病“擁堵”，社區(qū)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)，中間業(yè)務(wù)相對(duì)萎縮的狀態(tài)，對(duì)分配衛(wèi)生資源、引導(dǎo)病人流向和緩解“看病難”問(wèn)題作用收效不大。

綜上所述，福州市普通門(mén)診統(tǒng)籌支付政策，對(duì)減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)和提升可及性起了重要的作用。但對(duì)減輕特門(mén)和住院費(fèi)用及引導(dǎo)病人流向和合理配置資源等方面的影響有待提高。

3 提高普通門(mén)診統(tǒng)籌支付政策績(jī)效的理念與策略

醫(yī)?？?jī)效評(píng)價(jià)離不開(kāi)三個(gè)層次的內(nèi)容：第一層是制度績(jī)效?；诜?wù)社會(huì)的目的，以社會(huì)共濟(jì)機(jī)制有效控制疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，從而化解社會(huì)危機(jī)。第二層是管理績(jī)效?；谫Y源的有限性，以靈活有效的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金與醫(yī)療服務(wù)的適宜交換，從而保證基金收支平衡和制度運(yùn)行的長(zhǎng)期穩(wěn)定。第三層是服務(wù)績(jī)效?；诠卜?wù)需要，健全管理網(wǎng)絡(luò)和服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)高效便捷周到的公共服務(wù)。維系社會(huì)穩(wěn)定和提供社會(huì)福利的普通門(mén)診統(tǒng)籌支付政策，對(duì)其績(jī)效評(píng)價(jià)不能脫離制度的根本目的，不能超越現(xiàn)實(shí)的基本條件，不能不顧未來(lái)的可持續(xù)性，也不是支付比例越高越好。為此，做好普通門(mén)診統(tǒng)籌支付工作，需要處理好如下問(wèn)題：

3.1 設(shè)計(jì)與實(shí)施的關(guān)系。普通門(mén)診統(tǒng)籌政策也要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)。福建在統(tǒng)一全省醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息軟件方面有好的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施之初，全省就實(shí)行了統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息軟件，為后來(lái)的市級(jí)統(tǒng)籌和將來(lái)的省級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌，也要提出國(guó)家層面的制度框架，這是涉及制度實(shí)施外圍環(huán)境的問(wèn)題?；鶎邮自\、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)機(jī)制，控制醫(yī)療服務(wù)成本的團(tuán)購(gòu)談判機(jī)制，以及降低藥品費(fèi)用的醫(yī)藥分開(kāi)機(jī)制，都不是基層能夠解決的。頂層設(shè)計(jì)有強(qiáng)大的動(dòng)員作用，可以使下級(jí)服從上級(jí)、地方服從中央、局部服從全局的優(yōu)勢(shì)得到充分發(fā)揮。否則，下動(dòng)而上不動(dòng)，還會(huì)導(dǎo)致一地一策、各行其是的問(wèn)題，一旦形成慣性，形成依賴(lài)后再改變就很困難了，有可能產(chǎn)生積重難返的后果。此外，任何提高支付待遇的政策，都要有配套扶持資金，以免先行先試地區(qū)付出高昂的實(shí)驗(yàn)成本。同時(shí)，也讓政策提出者有相應(yīng)的約束機(jī)制。

3.2 需求與可及的關(guān)系。筆者認(rèn)為，參保人員的需求是永無(wú)止境的，只能合理引導(dǎo)。為此，必須謹(jǐn)慎處理需求與可及的關(guān)系。首先，參保個(gè)人普通門(mén)診究竟自付多少支付比率是合適的？筆者認(rèn)為，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)25%～40%比率是適當(dāng)?shù)?。在目前就醫(yī)市場(chǎng)雙軌制環(huán)境下，高了容易形成過(guò)度消費(fèi)，甚至對(duì)參保人員的道德風(fēng)險(xiǎn)有反向刺激作用，造成統(tǒng)籌基金不合理流失，直接危及統(tǒng)籌基金收支平衡；低了則不足以緩解參保職工醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)不到政策實(shí)施的效果。其次，提高待遇不能不考慮統(tǒng)籌基金的可支付持續(xù)能力。從現(xiàn)行資料看，實(shí)行普通門(mén)診統(tǒng)籌的很多地區(qū)沒(méi)有實(shí)行獨(dú)立的普通門(mén)診籌資政策，開(kāi)展普通門(mén)診統(tǒng)籌所需的基金只能從存量的基金中去挖補(bǔ)。第三，按照福利剛性的原則，參保人員待遇提高只能是一個(gè)穩(wěn)步緩升的過(guò)程，切忌一步到位的理念和做法，更不能有“虧了讓財(cái)政去補(bǔ)”這種簡(jiǎn)單想法。須知，世界上最危險(xiǎn)的武器不是原子彈，而是經(jīng)濟(jì)學(xué)上提到的復(fù)利。假設(shè)今年虧損財(cái)政補(bǔ)了1個(gè)億，如果收付政策沒(méi)有大的變動(dòng)，往后每年財(cái)政都要補(bǔ)，而且財(cái)政補(bǔ)的不是1個(gè)億，而是1.5億，甚至更多。

3.3 服務(wù)與監(jiān)管的關(guān)系。門(mén)診就診頻次高，難以像住院管理采取逐一審核的辦法，必須創(chuàng)新管理機(jī)制，加強(qiáng)日常監(jiān)管。一是要建立合理的門(mén)診統(tǒng)籌付費(fèi)機(jī)制，從制度上加強(qiáng)對(duì)普通門(mén)診費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的約束。有控費(fèi)就會(huì)有超支、有節(jié)約，對(duì)超支和節(jié)約要建立相應(yīng)的處理辦法。否則，激勵(lì)和約束的作用就會(huì)弱化。二是要建立基金分析制度。除加強(qiáng)日常監(jiān)管外，每季度還要組織對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌基金的使用情況進(jìn)行分析，對(duì)全市門(mén)診統(tǒng)籌基金進(jìn)行詳細(xì)分析，對(duì)連續(xù)三年門(mén)診統(tǒng)籌基金透支的單位要進(jìn)行深入的調(diào)研，并在年終進(jìn)行年度考核，按考核細(xì)則實(shí)施獎(jiǎng)懲。三是要實(shí)行信息化管理。按照網(wǎng)絡(luò)信息化要求，加大信息化建設(shè)力度，開(kāi)發(fā)專(zhuān)用軟件，對(duì)大處方、分解費(fèi)用等情況實(shí)行網(wǎng)絡(luò)全程監(jiān)督，提高普通門(mén)診統(tǒng)籌監(jiān)管水平。

[1] 人社部.關(guān)于普遍開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)[Z].2011.

[2] 曉前.堅(jiān)定不移地加快推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012(4):5.

[2] 梁鴻,賀小林.基本醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效管理：理念、目標(biāo)與策略的思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2012(2):15-18.