神經(jīng)妥樂平聯(lián)合甲基維生素B12治療糖尿病周圍神經(jīng)病變

王彥昌，馮繼兵，馮培青

糖尿病周圍神經(jīng)病變累及全身運(yùn)動(dòng)、感覺及自主神經(jīng)，以甲基維生素B12（彌可保）為主的傳統(tǒng)藥物治療雖然有一定療效，但治療效果難以令人滿意。筆者采用神經(jīng)妥樂平聯(lián)合彌可保治療糖尿病周圍神經(jīng)病變84例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 165例均為2009-02～2011-08在筆者所在醫(yī)院住院治療的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者（均符合有關(guān)文獻(xiàn)關(guān)于糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，排除由其它原因引起的神經(jīng)周圍病變[1]）。采用隨機(jī)、單盲、對(duì)照方法，分為兩組。治療組 84 例，男 46 例，女 38 例；年齡 29～81 歲，平均（53.6±11.7）歲；糖尿病病程平均（11.4±7.8）年；糖尿病周圍神經(jīng)病變病程平均（2.6±0.8）年。對(duì)照組 81例，男 49例，女 32例；年齡 29～80 歲，平均（52.9±10.2）歲；糖尿病病程平均（10.5±8.1）年；糖尿病周圍神經(jīng)病變病程平均（2.4±0.5）年。兩組在性別、年齡、糖尿病病程及糖尿病周圍神經(jīng)病變病程方面無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者應(yīng)用常規(guī)的糖尿病飲食控制、運(yùn)動(dòng)及口服降糖藥物或胰島素的基礎(chǔ)治療，積極控制血糖水平，兩組患者控制血糖用藥、血糖控制水平無顯著性差異。治療組給予神經(jīng)妥樂平（日本臟器制藥株式會(huì)社，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：S20090092）7.2 U加生理鹽水100 ml靜脈滴注，1次/d，連用 14 d，后改為片劑，2片/次，2次/d口服；同時(shí)給予彌可保 （日本衛(wèi)材株式會(huì)社制造——衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司分裝， 產(chǎn)品批號(hào)：091162）500 μg肌肉注射，1次/d， 連用14 d，后改為片劑，1片/次，3次/d口服。對(duì)照組僅給予彌可保 500 μg肌肉注射，1 次/d，連用 14 d，后改為片劑，1 片/次，3次/d口服。

1.3 觀察指標(biāo) 四肢自發(fā)性神經(jīng)痛和四肢對(duì)稱性麻木，用VAS（視覺模糊評(píng)分，Visual analysis scale）10分法評(píng)分，從0～10分疼痛、麻木程度逐漸增強(qiáng)。測(cè)定時(shí)間在治療開始第1、7、14、21、28天。治療效果以治療前后VAS下降程度來評(píng)定：VAS下降率>80%為顯效，20%～80%為有效，<20%無效。

神經(jīng)功能檢查：用中國上海NDI-200型肌電圖誘發(fā)電位儀行神經(jīng)功能檢查。神經(jīng)功能檢查在治療開始第1、28天，專人操作，患者狀態(tài)與外部環(huán)境固定。用表面電極次劑量刺激測(cè)量脛神經(jīng)、腓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳到速度（MNCV）；脛神經(jīng)、腓神經(jīng)的感覺傳到速度（SNCV）。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳到速度及感覺神經(jīng)傳到速度恢復(fù)正常或增快>5 m/s為顯效；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳到速度及感覺神經(jīng)傳到速度增快2～5 m/s為有效；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳到速度及感覺神經(jīng)傳到速度增快<2 m/s為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用x±s表示，治療前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)前后差異，計(jì)數(shù)資料及組內(nèi)比較采用χ2檢驗(yàn)。

表1 2組患者治療后痛覺VAS評(píng)分（±s）

表1 2組患者治療后痛覺VAS評(píng)分（±s）

與對(duì)照組比，*P＜0.01

第1天 第7天 第14天 第21天 第28天5.1±0.6 1.3±0.4* 0.9±0.4* 0.5±0.3* 0.5±0.4*5.1±1.1 3.4±0.7 3.0±0.6 2.5±0.6 2.5±0.5組別 n治療組 84對(duì)照組 81

第1天 第7天 第14天 第21天 第28天4.5±0.7 3.6±0.5 2.1±0.4* 1.5±0.3* 0.8±0.4*4.7±0.6 4.2±0.8 3.5±0.6 2.8±0.7 2.6±0.5組別 n治療組 84對(duì)照組 81

2 結(jié)果

2.1 痛覺VAS改善情況 治療組和對(duì)照組的疼痛VAS值隨時(shí)間的變化（表1）。治后第28天治療組與對(duì)照組治療疼痛的顯效率為67.9%vs 34.6%，有效率為26.2%vs 22.2%，無效率為5.9%vs 43.2%，總有效率為94.1%vs 56.8%。

2.2 麻木感VAS改善情況 治療后治療組和對(duì)照組麻木VAS值見表2。治療28 d后治療組與對(duì)照組的顯效率為47.6%vs 19.8%，有效率為15.5%vs 8.6%，無效率為36.9%vs 71.6%，總有效率為63.1%vs 28.4%。

2.3 神經(jīng)功能改善情況 治療組治療后，運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度均有明顯提高，與治療前比較有顯著性差異（P＜0.01）。對(duì)照組治療后運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度有所提高，但與治療前比較無顯著性差異（P>0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng) 治療組1例出現(xiàn)頭昏、嗜睡，1例出現(xiàn)口干，1例出現(xiàn)上腹部不是，對(duì)照組1例出現(xiàn)頭昏，由于癥狀較輕，未做處理。兩組患者在治療前后均未出現(xiàn)血、尿常規(guī)，肝、腎功能指標(biāo)數(shù)值異常變化。

3 討論

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病機(jī)制未完全明了，有關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為其主要發(fā)病機(jī)制是持久高血糖使多元醇通路活性增高，被醛糖還原酶催化生成的山梨醇和果糖因不能分解而大量堆積于神經(jīng)周圍，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，神經(jīng)細(xì)胞水腫及纖維變性壞死；高血糖導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物堆積于營養(yǎng)神經(jīng)的血管壁，使血管壁變厚，管腔狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)的缺血、缺氧損傷；高糖條件下的氧化應(yīng)激產(chǎn)生的活性自由基對(duì)神經(jīng)元DNA和神經(jīng)蛋白具有直接的損害作用以及自由基促進(jìn)糖基化終末產(chǎn)物的形成，加快一氧化氮的滅活，引起血管內(nèi)皮功能紊亂和糖尿病微血管病變，造成神經(jīng)組織低灌注有關(guān)[1]。

表3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度（±s）

表3 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.01

治療前治療后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度脛神經(jīng) 腓神經(jīng) 脛神經(jīng) 腓神經(jīng) 脛神經(jīng) 腓神經(jīng) 脛神經(jīng) 腓神經(jīng)34.6±3.5 36.9±1.7 41.3±3.5 37.5±1.4 44.6±4.3* 46.8±2.1* 59.8±5.9* 65.9±2.4*35.3±3.7 36.2±1.8 40.8±3.2 36.9±1.6 40.7±4.1 40.8±2.5 45.7±5.7 44.9±2.7組別 n治療組 84對(duì)照組 81

彌可保是甲基化的維生素B12，因在中央鈷分子上結(jié)合了一個(gè)甲基基團(tuán)，可參與物質(zhì)的甲基轉(zhuǎn)換，與維生素B12相比，甲基B12在外周神經(jīng)中含量更高，可直接轉(zhuǎn)運(yùn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，并通過甲基作用，刺激軸漿蛋白質(zhì)及雪旺細(xì)胞、卵磷脂的合成，修復(fù)髓鞘及使軸突受損區(qū)域再生，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。甲鈷胺是蛋氨酸合成的輔酶，該酶對(duì)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)合成用于組成軸突的結(jié)構(gòu)蛋白至關(guān)重要[2]。

神經(jīng)妥樂平是將牛痘疫苗病毒接種到家兔皮膚中，從發(fā)生炎癥的皮膚中提取出來的非蛋白生物制劑，具有鎮(zhèn)痛作用。其鎮(zhèn)痛作用是非麻醉性、非消炎鎮(zhèn)痛性的新型鎮(zhèn)痛作用，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-羥色胺和去甲腎上腺素能神經(jīng)，使處于功能低下狀態(tài)的下行性痛覺抑制神經(jīng)系統(tǒng)激活，同時(shí)還作用于舊脊髓丘腦束和大腦邊緣系統(tǒng)，改善慢性疼痛和知覺異常狀態(tài)，從而發(fā)揮其獨(dú)特的中樞鎮(zhèn)痛作用；另外研究顯示神經(jīng)妥樂平可呈用量依賴性的抑制壓迫性刺激導(dǎo)致的組織緩激肽的釋放，從而起到外周鎮(zhèn)痛作用和消除組織水腫的作用；還通過抑制下丘腦腹內(nèi)側(cè)核神經(jīng)元的異常放電，升高慢性應(yīng)激狀態(tài)下下丘腦及基底核乙酰膽堿的含量及改善末梢血循環(huán)等改善冷感、麻木等異常神經(jīng)癥狀；同時(shí)通過促進(jìn)神經(jīng)軸突形成，保護(hù)缺氧狀態(tài)下的神經(jīng)元，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，促進(jìn)雪旺細(xì)胞增殖起到神經(jīng)修復(fù)作用[3]。

筆者用神經(jīng)妥樂平聯(lián)合彌可保治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，取得了比較好的效果，神經(jīng)妥樂平聯(lián)合彌可保治療組與對(duì)照組相比，治療后28 d的疼痛、麻木VAS值顯著下降，治療前后相比差異顯著（P<0.01）；治療組疼痛、麻木癥狀明顯改善，顯效率分別為94.1%、63.1%，而對(duì)照組為56.8%、28.4%。治療后治療組的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比治療前均有顯著提高（P<0.01）。治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，提示神經(jīng)妥樂平聯(lián)合彌可保治療糖尿病周圍神經(jīng)病變是有效的藥物組合。

[1]陳灝珠，林 果.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.1050-152.

[2]時(shí)紅波.甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（7）：83-84.

[3]樊碧發(fā).神經(jīng)妥樂平在頸肩腰腿痛方面的應(yīng)用[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2004，10（1）：56-57.