周廷發(fā)，秦成偉，鄭 暉

術(shù)后疼痛是指機(jī)體對疾病本身和手術(shù)所造成組織損傷的一種復(fù)雜生理反應(yīng)，可影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)，因此完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期一重要環(huán)節(jié)[1]?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA） 具有鎮(zhèn)痛效果可靠、個體化用藥等特點，而氟比洛芬酯是利用脂微球技術(shù)生產(chǎn)的一種非甾體類抗炎藥（NSAIDs），已廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但用于開顱術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道較少[2，3]。筆者將氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼用于開顱術(shù)后PCIA，以評價該方法的鎮(zhèn)痛效果與安全性，為臨床合理用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇年齡18～65歲，體重45～90 kg，ASAⅠ～Ⅱ，擇期行全麻開顱術(shù)患者50例作為研究對象。其中膠質(zhì)瘤30例，腦膜瘤20例。隨機(jī)分為氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼組（F組）和舒芬太尼組（S組）各25例。入選標(biāo)準(zhǔn)：無精神疾病史，術(shù)前2周內(nèi)未使用非甾體類抗炎藥，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全及血液系統(tǒng)功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道潰瘍患者；②對非甾體類抗炎藥有過敏史的患者；③阿司匹林哮喘或有既往史的患者；④腦出血或疑有腦出血者；⑤妊娠和哺乳期患者。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度和脈搏，開放靜脈通道，術(shù)前15 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚1 mg。兩組患者均以丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.10～0.15 mg/kg、芬太尼 2～4 μg/kg 麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機(jī)，設(shè)定呼吸參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）在 30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏血氧飽和度（SpO2）100%。持續(xù)泵注10%丙泊酚與0.004%瑞芬太尼維持麻醉，根據(jù)需要間斷靜脈注射維庫溴銨，2 mg/次。術(shù)中主要根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)整麻醉深度，兩組患者由同一麻醉醫(yī)師實施麻醉。手術(shù)結(jié)束縫皮時靜脈注射止吐藥托烷司瓊5 mg。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），F(xiàn)組PCA方案為：氟比洛芬酯150 mg＋舒芬太尼50 μg＋生理鹽水至 100 ml；S 組：舒芬太尼 150 μg＋生理鹽水至100 ml。使用福尼亞電子鎮(zhèn)痛泵泵注（珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司，WZ-6522-2型），F(xiàn)組于手術(shù)結(jié)束縫皮時靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，S組靜脈注射舒芬太尼10 μg，PCA單次給藥劑量為0.5 ml，背景輸注劑量為2 ml/h，鎖定時間為10 min。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后2、6、12、24 h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況、實際按壓和有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量、術(shù)后并發(fā)癥以及不良反應(yīng)。疼痛程度評估采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）：0 分表示完全無痛；1～3 分為輕度疼痛；4～7 分為中度疼痛；>7分為重度疼痛。VAS評分≤3分即為鎮(zhèn)痛滿意，若患者重度疼痛則為鎮(zhèn)痛失敗。鎮(zhèn)靜評級 （Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)，1～6分）：①清醒：患者焦慮、不安或煩躁；②清醒：患者合作、定向力良好或安靜；③清醒：患者僅對命令有反應(yīng)；④睡眠：患者對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)敏捷；⑤睡眠：患者對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激反應(yīng)遲鈍；⑥深睡眠：患者對輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激無任何反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，對時間相關(guān)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析（ANOVA），計數(shù)資料采用 χ2檢驗。

2 結(jié) 果

患者年齡、性別、體重、疾病種類以及手術(shù)時間兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

?

兩組各時間點VAS評分、PCA按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)無顯著性差異（P＞0．05），但術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量S組多于 F 組（P<0．05）。 見表2。

表2 患者術(shù)后24 h內(nèi)實際按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)以及舒芬太尼用量（±s）

表2 患者術(shù)后24 h內(nèi)實際按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)以及舒芬太尼用量（±s）

與 F 組比較，*P<0．05

?

S組術(shù)后 2、6、12 h時間點鎮(zhèn)靜評分均高于 F組 （P<0．05），惡心、嘔吐發(fā)生率 S 組高于 F 組（P<0．05），皮膚瘙癢發(fā)生率兩組無顯著性差異。結(jié)束PCA后兩組患者總體滿意度均較高且無顯著性差異（P＞0．05），但很滿意率F組高于S組（P>0．05）。 見表3、4。

表3 兩組患者術(shù)后各時間點VAS，Ramsay評分（±s）

表3 兩組患者術(shù)后各時間點VAS，Ramsay評分（±s）

與 F 組比較，*P<0．05

組別 n VAS評分F組 25 S組 25 Ramsay評分F組 25 S組 25術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 2.7±1.1 2.0±1.2 1.7±0.8 1.1±0.6 2.4±1.3 2.1±1.4 1.8±0.9 1.2±0.7 2.7±1.3 2.4±1.1 2.5±0.9 2.0±0.5 4.1±1.5* 3.9±1.4* 3.4±1.1* 2.1±0.6

表4 兩組患者不良反應(yīng)以及滿意度

3 討 論

研究表明，約72．4%開顱患者術(shù)后至少在短期內(nèi)存在較為嚴(yán)重的疼痛。開顱術(shù)后疼痛治療不當(dāng)可引起交感神經(jīng)活性增加和血壓升高，交感神經(jīng)活性增加可使腦血流、腦氧耗、顱內(nèi)壓增高[4]?？梢?，控制此類患者術(shù)后疼痛對降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫具有重要作用。舒芬太尼是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的阿片類藥，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)是芬太尼的5～10倍，鎮(zhèn)靜作用也較強(qiáng)，但與其它阿片類藥一樣具有惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，較大劑量使用受到一定限制[5，6]。氟比洛芬酯為非選擇性NSAIDs，由脂微球和其所包裹的氟比洛芬酯組成，脂微球可選擇性地蓄積在炎癥組織和血管損傷部位，氟比洛芬酯從脂微球中釋放出來，在羧基脂酶的作用下迅速水解成其活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬，聚集在手術(shù)切口及炎癥部位，抑制前列腺素PG的生物合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7]。但氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應(yīng)”，單獨應(yīng)用往往不能有效緩解大手術(shù)后早期疼痛，因此往往需要伍用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥以增強(qiáng)療效[8]。基于此，筆者將氟比洛芬酯與舒芬太尼復(fù)合應(yīng)用于開顱術(shù)后PCIA取得了良好的鎮(zhèn)痛效果。

本文中，兩組患者各時間點VAS評分無顯著性差異，表明氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼與舒芬太尼單獨應(yīng)用于開顱術(shù)后PCIA均可達(dá)到有效鎮(zhèn)痛作用，但S組惡心、嘔吐發(fā)生率顯著高于F組。術(shù)后惡心嘔吐是常見并發(fā)癥，相關(guān)因素有患者因素、手術(shù)因素以及麻醉因素，本文中S組舒芬太尼用量較大，是否與本組惡心、嘔吐發(fā)生率較高有關(guān)還需作進(jìn)一步探討[9]。S組部分時間點Ramsay評分高于F組，這可能與舒芬太尼具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用而S組該藥用量較多有關(guān)。兩組患者用畢PCIA后總體滿意度均較高，但F組很滿意率高于S組，表明氟比洛芬酯復(fù)合舒芬太尼用于開顱術(shù)后PCIA患者更為舒適、滿意。本文結(jié)果同時顯示，氟比洛芬酯和舒芬太尼兩種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，減少各自用藥量，從而減少不良反應(yīng)。

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