黃金洪 李志堅(jiān) 滕哈樂 董建德 支永輝 崔水森 高 峰 萬 峰

1.首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院心胸血管外科，北京 100073；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院心外科，北京 100191

心臟術(shù)后部分患者會出現(xiàn)短暫的膽紅素升高，被稱為高膽紅素血癥。引起心臟術(shù)后高膽紅素血癥的因素很多，有研究顯示高膽紅素血癥與預(yù)后相關(guān)。本文旨在研究引起心臟術(shù)后高膽紅素血癥的相關(guān)因素，并探討其可能的機(jī)制及與預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究北京電力醫(yī)院心胸血管外科2009年5月～2011年5月完成的266例心臟手術(shù)患者的血膽紅素變化趨勢、相關(guān)因素及與預(yù)后的關(guān)系。266例患者中男190例，女76例，年齡 25～74 歲，平均（57.6±12.6）歲。 疾病分布：冠心病 198例，先天性心臟病30例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病38例。手術(shù)方式：不停跳冠脈旁路移植術(shù)190例，冠脈搭橋加換瓣術(shù)7例，冠脈搭橋加室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，先天性心臟病手術(shù)30例，瓣膜置換術(shù)38例。

1.2 方法

分別于術(shù)前及術(shù)后1、2、3、5d采血測定血清總膽紅素（正常值范圍 1.7～17.1 μmol/L）、結(jié)合膽紅素（正常＜ 3.4 μmol/L）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT，正常＜ 40 U/L）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，正常＜40 U/L），乳酸脫氫酶（LDH，正常＜ 240 U/L），堿性磷酸酶（ALP，正常＜ 150 U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT，正常＜ 64 U/L）。將術(shù)后5d內(nèi)出現(xiàn)總膽紅素高于50 μmol/L者定為術(shù)后高膽紅素血癥，將術(shù)后出現(xiàn)高膽紅素血癥患者設(shè)為A組，未發(fā)生高膽紅素血癥患者設(shè)為B組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者血清總膽紅素，結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素變化趨勢，比較兩組患者術(shù)前因素（包括年齡、性別、術(shù)前總膽紅素、結(jié)合膽紅素、ALT、ALT、ALP、GGT），術(shù)中因素（手術(shù)時間、術(shù)中回吸收血液量、輸注懸浮紅細(xì)胞、血漿的量），術(shù)后的情況（術(shù)后呼吸機(jī)使用時間、監(jiān)護(hù)室治療時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥）的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0 對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和極差表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后血清膽紅素變化情況

47例（17.6%）患者術(shù)后出現(xiàn)高膽紅素血癥，其中不停跳冠脈旁路移植術(shù)39例，瓣膜置換術(shù)5例，法洛四聯(lián)癥根治術(shù)2例，體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋加室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)1例。高膽紅素血癥均在術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生，其中24例發(fā)生在術(shù)后第1 天，20例發(fā)生在術(shù)后第2 天，3例發(fā)生在術(shù)后第2 天。35例術(shù)后2 d內(nèi)達(dá)到峰值，4例術(shù)后第3 天達(dá)到高峰，8例術(shù)后第5 天達(dá)到高峰。開始時均為間接膽紅素升高為主，后直接膽紅素逐漸升高。發(fā)生高膽紅素血癥患者術(shù)后第1 天總膽紅素與結(jié)合膽紅素的比值為3.4∶1，術(shù)后第2 天總膽紅素與結(jié)合膽紅素的比值為2.8∶1，術(shù)后第3 天總膽紅素與結(jié)合膽紅素的比值為2.6∶1；術(shù)后第5 天總膽紅素與結(jié)合膽紅素的比值為2.7∶1。 見表1。

2.2 高膽紅素血癥與術(shù)前、術(shù)中各因素關(guān)系

術(shù)前及術(shù)中的各項(xiàng)因素中A組術(shù)前膽紅素（總膽紅素及結(jié)合膽紅素）高于B組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），而兩組在年齡、性別、術(shù)前 ALT、AST、ALP、LDH、GGT，手術(shù)時間、術(shù)中回吸收血液量以及輸注懸浮紅細(xì)胞和血漿量之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

2.3 高膽紅素血癥與預(yù)后關(guān)系比較

A組在術(shù)后呼吸機(jī)使用時間和監(jiān)護(hù)室治療時間方面高于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組在術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

3 討論

包括心臟外科手術(shù)在內(nèi)的較大手術(shù)操作后部分患者會出現(xiàn)短暫的膽紅素升高，稱作術(shù)后高膽紅素血癥[1]，國內(nèi)報道較少，國外研究中因?yàn)樗脒x的疾病及手術(shù)種類不同等原因，各家報道高膽紅素血癥的發(fā)生率差異較大，最低為3.7%，最高為72.9%[2-3]，本研究中，非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)所占比例較高，術(shù)后高膽紅素血癥的發(fā)生率為17.6%，與Collins等[4]和Mastoraki等[5]報道的發(fā)生率接近。

表1 兩組患者術(shù)前因素比較

表2 兩組患者術(shù)中因素比較

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

有研究指出，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后等多種因素與心臟術(shù)后高膽紅素血癥相關(guān)，術(shù)前相關(guān)因素包括：右房壓增高[6-7]，總膽紅素濃度升高[7-8]，左心功能降低[2]；術(shù)中及術(shù)后相關(guān)因素包括：術(shù)中低血壓及低氧血癥，術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)輸血量[6-8]、手術(shù)方、體外循環(huán)時間[9]、手術(shù)時間及心臟術(shù)后感染[8]。本研究顯示，術(shù)前膽紅素高于正常的患者心臟術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥的幾率明顯高于術(shù)前膽紅素正常的患者。術(shù)前膽紅素升高的患者約46.8%（22/47）術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥，而術(shù)前膽紅素正常的患者僅有約7.8%（17/219）術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥。

術(shù)后高膽紅素血癥發(fā)生機(jī)制：Collins等[4]研究高膽紅素血癥發(fā)生以結(jié)合膽紅素升高為主，其發(fā)生機(jī)制與肝臟排泄膽紅素障礙有關(guān)。Klepetko等[3]的研究顯示心臟術(shù)后高膽紅素血癥開始以非結(jié)合膽紅素升高為主，隨后結(jié)合膽紅素逐漸升高，提示高膽紅素血癥與心臟手術(shù)過程中溶血有關(guān)。心臟手術(shù)中失血較多，目前基本采用自體血分離回輸，自體血分離過程中會引起紅細(xì)胞的破壞，此外手術(shù)過程中低溫、低血壓等因素會引起膽紅素排泄清除障礙。Kangrowitz等[10]指出敗血癥與高膽紅素血癥有關(guān)，但并未得到其他研究的證實(shí)。本研究顯示，術(shù)后總膽紅素升高主要以非結(jié)合膽紅素升高，其后結(jié)合膽紅素逐漸升高，但本研究自體血回輸量及術(shù)中術(shù)后輸血量與高膽紅素血癥的發(fā)生無明顯相關(guān)，提示多種因素共同參與高膽紅素血癥的發(fā)生。

高膽紅素血癥與預(yù)后的關(guān)系。多數(shù)研究顯示，心臟術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥與預(yù)后相關(guān)，Nishi等[11]指出術(shù)后發(fā)生高膽紅素血癥與預(yù)后相關(guān)，患者死亡率及使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）率明顯增高。Collins等[4]指出體外循環(huán)心臟術(shù)后出現(xiàn)高膽紅素血癥患者死亡率高達(dá)25%。McSweeney等[2]指出高膽紅素血癥患者住院期間死亡率升高，并且術(shù)后在監(jiān)護(hù)室治療時間延長1周左右，平均術(shù)后住院時間增加1 倍，在本研究中，雖未發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥的發(fā)生與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，但出現(xiàn)高膽紅素血癥的患者使用呼吸機(jī)及在監(jiān)護(hù)室治療的時間明顯升高。

總之，本研究提示對于術(shù)前膽紅素升高的患者術(shù)中及術(shù)后早期進(jìn)行嚴(yán)密的血流動力學(xué)檢測，并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，保證術(shù)中及術(shù)后臟器灌注對于預(yù)防術(shù)后高膽紅素血癥，并由此減少患者術(shù)后住院時間及花費(fèi)有非常重要的臨床意義。

[1] Pandey D.Jaundice after radical cholecystectomy and bile duct resection:a case of postoperative acute viral hepatitis a confounding the clinical picture[J].Indian J Surg Oncol，2011，2（3）：210-211.

[2] McSweeney ME，Garwood S，Levin J， et al.Adverse gastrointestinal complications after cardiopulmonary bypass：can outcome be predicted from preoperative risk factors[J].A sth Analg，2004，98（6）：1610-1617.

[3] Klepetko W，Base W，Müller M.Hyperbilirubinaemia after bypass surgery[J].Lancet，1984，1（8373）：403-404.

[4] Collins JD，Bassendine MF，F(xiàn)erner R，et al.Incidence and prognostic importance ofjaundiceaftercardiopulmonary bypasssurgery [J].Lancet，1983，1（8334）：1119-1123.

[5] Mastoraki A，Karatzis E，Mastoraki S， et al.Postoperative jaundice after cardiac surgery[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2007，6（4）：383-387.

[6] Chu CM，Chang CH，Liaw YF，et al.Jaundice after open heart surgery：a prospective study[J].Thorax，1984，39（1）：52-56.

[7]Wang MJ，Chao A，Huang CH，et al.Hyperbilirubinemia after cardiac operation.Incidence，risk factors，and clinical significance[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1994，108（3）：429-436.

[8] Hosotsubo KK，Nishimura M，Nishimura S.Hyperbilirubinaemia after major thoracic surgery：comparison between open-heart surgery and oesophagectomy[J].Crit Care，2000，4（3）：180-187.

[9] Onoguchi K，Hachiya T，Sasaki T，et al.Jaundice after surgery for an aortic arch aneurysm[J].Jpn J Thorac Cardiovasc Surg，2001，49（6）：388-390.

[10] Kantrowitz PA，Jones WA，Greenberger NJ，et al.Severe postoperative hyperbilirubinemia simulating obstructive jaundice[J].N Engl J Med，1967，276（11）：590-598.

[11] Nishi H，Sakaguchi T，Miyagawa S，et al.Frequency,risk factors and prognosis of postoperative hyperbilirubinemia after heart valve surgery[J].Cardiology，2012，122（1）：12-19.