郭 花，盛劍秋，趙曉軍，王海紅，李 娜，金 鵬，王 昕，李愛琴，余東亮，謝 惠

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化科，北京 100700

其他論著

消化道黏膜下腫物的內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡下特點(diǎn)分析

郭 花，盛劍秋，趙曉軍，王海紅，李 娜，金 鵬，王 昕，李愛琴，余東亮，謝 惠

北京軍區(qū)總醫(yī)院消化科，北京 100700

目的 探討消化道黏膜下腫物的內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡下特點(diǎn)。方法 對(duì)153例消化道黏膜下腫物進(jìn)行內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查，最終經(jīng)病理學(xué)及免疫組化明確診斷。結(jié)果 確診消化道平滑肌瘤51例、胃腸道間質(zhì)瘤37例、脂肪瘤30例、類癌21例、異位胰腺7例、神經(jīng)鞘瘤3例、錯(cuò)構(gòu)瘤3例和血管球瘤1例。超聲內(nèi)鏡對(duì)平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤、類癌、異位胰腺、神經(jīng)鞘瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和血管球瘤的診斷符合率分別為92%、92%、100%、71%、71%、0、0和100%，其總診斷符合率為86%，明顯高于內(nèi)鏡總診斷符合率(70%)。結(jié)論 超聲內(nèi)鏡可明確消化道黏膜下腫物的大小、起源、回聲、生長方式，對(duì)消化道黏膜下腫物的診斷及鑒別診斷有重要作用。

消化道黏膜下腫物;超聲內(nèi)鏡;內(nèi)鏡

黏膜下腫物(submucosal tumor，SMT)泛指一類來自黏膜層以下的消化道病變。隨著內(nèi)鏡檢查的普及，越來越多的黏膜下腫物被發(fā)現(xiàn)，但其在內(nèi)鏡下難以辨認(rèn)。隨著超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查和病理學(xué)檢測的深入，眾多黏膜下腫物如平滑肌瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、類癌、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤、異位胰腺、錯(cuò)構(gòu)瘤、血管球瘤等被逐漸識(shí)別。本研究對(duì)消化道黏膜下腫物進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，分析其內(nèi)鏡與超聲內(nèi)鏡下的特點(diǎn)，并報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我院2007年6月－2012年5月經(jīng)胃、腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化道黏膜下腫物，進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡檢查，分別通過內(nèi)鏡(144例)、內(nèi)鏡和雙鏡聯(lián)合(9例)切除病灶，最終經(jīng)病理學(xué)確診。入選患者共153例，男78例，女75例，年齡28～79歲，平均年齡(53.7±12.2)歲。

1.2 EUS檢查 內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化道黏膜下腫物后進(jìn)一步行EUS檢查，使用電子環(huán)掃式超聲內(nèi)鏡(Olympus GF-UE260)或微型超聲探頭(Olympus EndoEcho EU-M2000，探頭頻率20MHz)，采用脫氣水充盈法或水囊法，進(jìn)一步明確病變的部位、大小、起源層次、回聲強(qiáng)度、回聲均勻度、生長方向、邊界以及與周圍臟器的關(guān)系等。

1.3 病理學(xué)檢測 所有標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，在我院病理科行蘇木精-伊紅染色，所有標(biāo)本均采用SP法進(jìn)行 SMA、Desmin、CD117、CD34、DOG-1、Syn、CagA、S-100、Vimentin免疫組化染色。主要診斷指標(biāo):平滑肌瘤SMA、Desmin陽性，CD117和CD34陰性;胃腸道間質(zhì)瘤CD117、CD34和DOG-1陽性，SMA、Desmin陰性;類癌Syn、CagA陽性;神經(jīng)鞘瘤S-100陽性;血管球瘤SMA、Vimentin陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用計(jì)量資料或計(jì)數(shù)資料表示，采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 黏膜下腫物的分類及大小 本組153例黏膜下腫物切除后經(jīng)病理學(xué)及免疫組化染色明確診斷，確診為平滑肌瘤51例、間質(zhì)瘤37例、脂肪瘤30例、類癌21例、異位胰腺7例、神經(jīng)鞘瘤3例、錯(cuò)構(gòu)瘤3例和血管球瘤1例。間質(zhì)瘤和神經(jīng)鞘瘤瘤體的平均直徑較大，分別為(2.4 ±1.9)cm 和(2.8 ±2.1)cm，平滑肌瘤和類癌的平均直徑較小，分別為(0.7±0.5)cm 和(0.8±0.4)cm(見表1)。

表1 黏膜下腫物的一般情況Tab 1 General conditions of submucosal tumors

2.2 黏膜下腫物的內(nèi)鏡表現(xiàn)及位置分布特點(diǎn) 平滑肌瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)為丘狀、半球形隆起，表面光滑，最多見于食管(44/51)，胃內(nèi)也可見(7/51)(見表2);間質(zhì)瘤呈球形或半球形隆起，表面光滑，部分較大者瘤體頂端出現(xiàn)充血、糜爛或潰瘍，以胃內(nèi)最多見(22/37)，食管(8/37)、小腸(1/37)、結(jié)直腸(6/37)也可見。類癌呈淡黃色或灰白色、丘狀或半球狀廣基無蒂隆起，界限清楚，質(zhì)地變硬，表面黏膜光滑并可見毛細(xì)血管，直腸最多見(19/21)。脂肪瘤呈微黃色隆起，質(zhì)地柔軟，“靠墊征”陽性。異位胰腺呈丘狀隆起，典型者中央略凹陷，最多見于胃竇(6/7)，臨近幽門，十二指腸也可見(1/7)。神經(jīng)鞘瘤為球形或卵圓形隆起，可見于胃(2/3)和直腸(1/3)。錯(cuò)構(gòu)瘤呈丘狀或梭行隆起，表面光滑、質(zhì)軟，十二指腸球前壁、胃底賁門和賁門口各見1例。1例血管球瘤見于胃內(nèi)，表面光滑，質(zhì)地軟。

表2 黏膜下腫物的位置分布特點(diǎn)(例數(shù))Tab 2 The location distribution characteristics of submucosal tumor(n)

2.3 超聲內(nèi)鏡結(jié)果 平滑肌瘤超聲內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為低回聲-中低回聲，內(nèi)部回聲多均勻，邊界清晰，多起源于黏膜肌層(34/51)，部分起源于固有肌層(17/51)(見表3、圖1)。胃腸道間質(zhì)瘤多為低－中低回聲，部分瘤體內(nèi)部還可出現(xiàn)片狀中－高回聲區(qū)，內(nèi)部回聲不均勻或均勻，起源于固有肌層(20/37)或黏膜肌層(17/37)(見圖2)。脂肪瘤起源于黏膜下層(30/30)，呈均勻高回聲表現(xiàn)，后方可有衰減效應(yīng)。類癌則多起源于黏膜肌層或黏膜下層，內(nèi)部回聲均勻，呈低回聲－中低回聲。神經(jīng)鞘瘤為內(nèi)部不均勻的中－低回聲，可起源于固有肌層或黏膜下層。異位胰腺多呈中等回聲，也可以是混合回聲，起源于黏膜下層，邊界多不清，內(nèi)部若見腺管結(jié)構(gòu)更有診斷意義。錯(cuò)構(gòu)瘤均起源于黏膜層或固有肌層(見圖3)，呈中低回聲，其中1例見管腔樣結(jié)構(gòu)。血管球瘤在彩色多普勒?qǐng)D像中見瘤體內(nèi)部血流豐富。

圖1 各種黏膜下腫物超聲內(nèi)鏡圖像 A:食管平滑肌瘤;B:胃腸道間質(zhì)瘤;C:脂肪瘤;D:類癌;E:異位胰腺;F:神經(jīng)鞘瘤;G:錯(cuò)構(gòu)瘤;H:血管球瘤Fig 1 Endoscopic ultrasound images of submucosal tumor A:Leiomyoma;B:Gastrointestinal stromal tumor;C:Lipoma;D:Carcinoid tumor;E:Heterotopic pancreas;F:Schwannoma;G:Hamartoma;H:Glomus tumor

表3 黏膜下腫物的超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)Tab 3 Features of submucosal tumor in EUS

2.4 內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡對(duì)黏膜下腫物的診斷符合率 以病理學(xué)及免疫組化結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡診斷符合例數(shù)為107例，總診斷符合率為70%。EUS診斷符合例數(shù)為132例，總診斷符合率為86%，明顯高于內(nèi)鏡，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。EUS對(duì)脂肪瘤(100%)、平滑肌瘤(92%)、間質(zhì)瘤(92%)、類癌(71%)、異位胰腺(71%)的診斷率較高。由于神經(jīng)鞘瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤發(fā)病率低，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，故診斷符合率最低(見表4)。

表4 內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡的正確診斷符合率及例數(shù)［例數(shù)(%)］Tab 4 The diagnostic accordance rate of endoscopy and endoscopic ultrasonography and number of cases［n(%)］

3 討論

過去人們對(duì)消化道黏膜下腫物認(rèn)識(shí)不足，臨床工作中難以將其確診。如今隨著超聲內(nèi)鏡、分子生物學(xué)、病理學(xué)的發(fā)展，各種黏膜下腫物的發(fā)生機(jī)制和生物學(xué)特性已逐漸被闡明［1-2］。本研究通過對(duì)我院發(fā)現(xiàn)的153例消化道黏膜下腫物進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查及病理學(xué)、免疫組化檢測，結(jié)果顯示消化道黏膜下腫物中以平滑肌瘤(33%)、間質(zhì)瘤(24%)、脂肪瘤(20%)和類癌(14%)較多見，異位胰腺、神經(jīng)鞘瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和血管球瘤較少見。各種消化道黏膜下腫物在內(nèi)鏡下有一定特點(diǎn):平滑肌瘤最多見于食管，胃內(nèi)少見。間質(zhì)瘤最多見于胃，腫物大小不一，較大者直徑可達(dá)6 cm左右。脂肪瘤多呈淡黃色，質(zhì)地軟，“靠墊征”、“帳篷征”是其典型內(nèi)鏡下特征。類癌最多見于直腸，表面黏膜光滑并可見毛細(xì)血管是其鏡下特點(diǎn)。異位胰腺多見于胃竇，其特點(diǎn)為中央凹陷型隆起，中央凹陷為腺管開口［3］。神經(jīng)鞘瘤及錯(cuò)構(gòu)瘤罕見，術(shù)前診斷較為困難。

內(nèi)鏡檢查僅能從黏膜表面觀察病變性質(zhì)，無法觀察黏膜下腫物狀態(tài)，對(duì)消化道黏膜下腫物的鑒別存在一定困難。超聲內(nèi)鏡恰好彌補(bǔ)了上述檢查的不足，能區(qū)分消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，明確病灶的起源、回聲、大小、生長方式等特點(diǎn)，對(duì)病灶進(jìn)行定性診斷［4］。本組153例黏膜下腫物通過超聲內(nèi)鏡初步明確了病變的性質(zhì)，研究結(jié)果表明平滑肌瘤多起源于黏膜肌層(34/51)，部分起源于固有肌層(17/51)，為邊界清楚的低回聲-中低回聲區(qū)，內(nèi)部回聲均勻［5］;間質(zhì)瘤多起源于固有肌層(20/37)，部分起源于黏膜肌層(17/37)，多為中低回聲，部分還可能出現(xiàn)中-高回聲，高危GIST可出現(xiàn)內(nèi)部回聲不均勻，與Landi等研究結(jié)果一致［6］。脂肪瘤起源于黏膜下層，呈均勻高回聲，后方可有衰減效應(yīng)。類癌多起源于黏膜下層，呈均勻低－中低回聲。異位胰腺多呈黏膜下層的中等或混合回聲，邊界多不清，無回聲管腔樣結(jié)構(gòu)是其特征。血管球瘤多見于黏膜下層，彩色多普勒顯示內(nèi)部有血流。本研究利用超聲內(nèi)鏡對(duì)153例黏膜下腫物進(jìn)行定性診斷，對(duì)其中132例做出了正確的判斷，總診斷符合率(86%)明顯高于普通內(nèi)鏡檢查(70%)，超聲內(nèi)鏡對(duì)消化道隆起性病變有較高的診斷價(jià)值。

本研究中3例神經(jīng)鞘瘤分別位于胃體、胃竇大彎和直腸，超聲內(nèi)鏡顯示病灶呈中低回聲，回聲不均勻;其中2例胃神經(jīng)鞘瘤起源于固有肌層，分別為腔外生長和腔內(nèi)+腔外生長，1例直腸神經(jīng)鞘瘤起源于黏膜下層。由于缺乏特征性表現(xiàn)，故2例胃神經(jīng)鞘瘤在病理診斷前被誤診為胃GIST，直腸神經(jīng)鞘瘤診斷不明。Kanneganti［7］報(bào)道神經(jīng)鞘瘤可出現(xiàn)于消化道的胃、直腸、盲腸等部位，術(shù)前也常被誤診為GIST，Yoon等［8］認(rèn)為神經(jīng)鞘瘤容易出現(xiàn)向腔外生長、漿膜下生長等特點(diǎn)，有助于與其它黏膜下腫物進(jìn)行鑒別，免疫組化S-100陽性有助于明確診斷。另有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)鞘瘤與GIST在超聲內(nèi)鏡下切面形態(tài)不同，神經(jīng)鞘瘤多為飽滿的圓形，而GIST多為橢圓形或梭形。該病大部分為良性，一般預(yù)后良好，部分患者有惡變可能。

錯(cuò)構(gòu)瘤也是黏膜下腫物中較為少見的病例，本研究發(fā)現(xiàn)3例錯(cuò)構(gòu)瘤，其中1例錯(cuò)構(gòu)瘤位于胃底賁門(見圖3)，呈梭行隆起，質(zhì)軟，超聲下呈中-低等密度回聲，起自固有肌層，向腔內(nèi)及腔外生長，似間質(zhì)瘤，但切除過程中發(fā)現(xiàn)病灶位于漿膜外，病理學(xué)檢查結(jié)果為增生的平滑肌、脂肪組織、血管和腺體，最終明確診斷錯(cuò)構(gòu)瘤，此病例提示胃腸道錯(cuò)構(gòu)瘤超聲圖像不典型，容易誤診。國外關(guān)于消化道錯(cuò)構(gòu)瘤的報(bào)道也較為少見。Ryan等［9］認(rèn)為錯(cuò)構(gòu)瘤是胚胎發(fā)育過程中胰腺異位所致，其組織學(xué)特點(diǎn)為由增生的脂肪、腺體、平滑肌束構(gòu)成，部分病例還可見布氏腺體增生、膽管及胰腺組織。Odashima等［10］將錯(cuò)構(gòu)瘤在內(nèi)鏡下分為有蒂的“息肉型”和無蒂的“黏膜下腫物型(SMT)”，可位于黏膜層和黏膜下層，并成功采用ESD法切除SMT型錯(cuò)構(gòu)瘤，因約20%錯(cuò)構(gòu)瘤與胃腺癌共存，因此一經(jīng)診斷，最好內(nèi)鏡下切除。

血管球瘤是血管的動(dòng)靜脈吻合處即血管球發(fā)生的一種血管源性良性軟組織腫瘤［11］，約占軟組織腫瘤的2%，最好發(fā)于手指甲床下，罕見于深部軟組織和內(nèi)臟。本研究發(fā)現(xiàn)胃血管球瘤一例，內(nèi)鏡下瘤體表面黏膜光滑，超聲內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)血流對(duì)診斷有重要作用。

超聲內(nèi)鏡檢查為黏膜下腫物治療方式的選擇提供重要依據(jù)，對(duì)于腫物直徑＜2 cm、位于黏膜肌層或固有肌層淺層、向腔內(nèi)生長者可采用ESD(內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù))、ESE(內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù))等方法治療;對(duì)于腫物位于固有肌層、向腔外生長、與漿膜層分界不清、或瘤體較大難以內(nèi)鏡下完整切除時(shí)，由于單純內(nèi)鏡下治療發(fā)生穿孔、出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，建議采用內(nèi)鏡檢查腹腔鏡雙鏡聯(lián)合進(jìn)行切除。本研究發(fā)現(xiàn)一例胃底近賁門GIST，超聲內(nèi)鏡顯示瘤體位于黏膜肌層、向腔內(nèi)及腔外生長，雙鏡聯(lián)合治療過程中腹腔鏡見瘤體位于漿膜層下，提示內(nèi)鏡下雖然見黏膜下腫物體積較小，但腫物實(shí)際可能向腔外生長，且與固有肌層關(guān)系密切，單純內(nèi)鏡下不易剝離。工作中也遇到內(nèi)鏡下見胃黏膜下多發(fā)隆起性病變，實(shí)際上僅較大的一處病灶為胃GIST，其余黏膜下隆起實(shí)際為肝囊腫及肝左葉血管瘤外壓所致，所以在進(jìn)行腫物切除前，一定要進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，若微探頭無法顯示病灶全貌及其與周圍臟器關(guān)系，則應(yīng)換用電子環(huán)掃式超聲內(nèi)鏡進(jìn)行周全、細(xì)致的觀察，必要時(shí)行EUS引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。

總之，各種黏膜下腫物在內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡下有一定特點(diǎn)，超聲內(nèi)鏡對(duì)于消化道黏膜下腫物的定性診斷及鑒別診斷較內(nèi)鏡檢查更準(zhǔn)確，對(duì)其治療方案的選擇有重要的指導(dǎo)意義［12-13］。

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The characteristic analysis of gastrointestinal submucosal tumor by endoscopy and endoscopic ultrasonography

GUO Hua，SHENG Jianqiu，ZHAO Xiaojun，WANG Haihong，LI Na，JIN Peng，WANG Xin，LI Aiqin，YU Dongliang，XIE Hui
Department of Gastroenterology，the Military General Hospital of Beijing，Beijing 100700，China

ObjectiveTo explore the characteristics of gastrointestinal submucosal tumor under endoscopy and endoscopic ultrasonography(EUS).Methods153 patients of gastrointestinal submucosal tumor were examined by endoscopy and EUS.The resected tumors were diagnosised by pathology and immunohistochemical test.ResultsThe diagnosis of gastrointestinal submucosal tumor was 51 cases of gastrointestinal leiomyoma，37 cases of gastrointestinal stromal tumor，30 cases of lipoma，21 cases of carcinoid，7 cases of heterotopic pancreas，3 cases of schwannoma，3 cases of hamartoma and 1 case of glomus tumor.The endoscopic ultrasound diagnosis rates of leiomyoma，gastrointestinal stromal tumor，lipoma，carcinoid，heterotopic pancreas，schwannoma，hamartoma and glomus tumor were 92%，92%，100%，71%，71%，0，0 and 100%respectively.The diagnostic accordance rate of endoscopic ultrasonography(86%)was higher than endoscopy(70%).ConclusionEUS can identify the size，origin，echo，growth pattern of gastrointestinal submucosal tumor.EUS has great value in diagnosis and differential diagnosis of gastrointestinal submucosal tumor.

Gastrointestinal submucosal tumor;Endoscopic ultrasonography;Endoscopy

R57

A

1006－5709(2012)08－0719－05

2012-07-03

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.010

盛劍秋，E-mail:jianqiu@263.net