黨光福 王旭 李彬 王帥

遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血是角膜移植術(shù)后罕見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生對(duì)預(yù)后影響較大。山東省千佛山醫(yī)院眼科于2010年成功診治了1例無晶體眼狀態(tài)下行二次角膜移植術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，42歲。右眼自幼發(fā)育不良、小眼球，已無光感;左眼因先天性白內(nèi)障于26年前行白內(nèi)障囊內(nèi)摘出術(shù)，于7年前因“角膜白斑”行穿透角膜移植術(shù)。術(shù)后視力保持在0.1～0.2，用藥和復(fù)診較規(guī)律。4年前因“左眼真菌性角膜炎”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院藥物治療，當(dāng)時(shí)炎癥控制良好，但視力一直不佳，之后6個(gè)月自覺視力下降明顯，已視物不見。以“角膜白斑”于2010年10月22日收入山東省千佛山醫(yī)院，準(zhǔn)備行二次穿透角膜移植術(shù)。眼科檢查示:右眼小眼球，無光感;左眼視力為光感，光定位正常，球結(jié)膜輕度充血，無分泌物，周邊角膜水腫，有水泡樣改變，角膜中央可見一6 mm×6 mm大小白斑，有新生血管長入，周邊前房淺，其余內(nèi)眼結(jié)構(gòu)窺不清。眼超聲檢查:玻璃體腔可見散在弱點(diǎn)狀回聲，無視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離(見圖1)。于收治當(dāng)日在全身麻醉下行左眼二次穿透角膜移植術(shù)，植孔直徑8.00 mm，角膜移植片直徑8.25 mm(角膜移植片離體時(shí)間6 h，濕房保存)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)角膜白斑后方與虹膜粘連，用角鞏膜剪剪開，暴露瞳孔，晶狀體缺如，玻璃體前界膜不完整，前玻璃體部分脫失。手術(shù)過程中瞳孔、玻璃體無波動(dòng)，縫合順利(雙連續(xù)縫合16針)，術(shù)后前房形成良好。術(shù)后結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg，包扎術(shù)眼，患者順利返回病房。術(shù)后7.5 h患者自覺術(shù)眼脹痛伴頭痛，無法入睡，給予對(duì)復(fù)方乙酰氨基酚口服后疼痛減輕，間斷入眠。晨起癥狀加重，裂隙燈下檢查示:左眼球結(jié)膜混合充血，角膜移植片透明，縫線在位，切口對(duì)合，前房消失，瞳孔失圓、中度散大、對(duì)光反射消失，晶狀體缺如，瞳孔區(qū)可見玻璃體及視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜樣組織嵌頓，無出血。指測眼壓中度增高。眼超聲檢查示:玻璃體可探及圓頂形強(qiáng)回聲隆起光帶，隆起光帶與后壁回聲間可探及密集分布強(qiáng)回聲光點(diǎn)，為出血性脈絡(luò)膜脫離(見圖2)。臨床診斷為“遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血”。

圖1 術(shù)前患眼超聲圖像

圖2 術(shù)后第1天患眼超聲圖像

確診后立即靜脈注射地塞米松10 mg/d，3 d后減量為7.5 mg/d，再3 d后改為5 mg/d;靜脈注射甘露醇注射液250 mL/d;肌肉注射凝血酶1 IU/d;口服醋甲唑胺0.5 mg/d;口服貝那普利10 mg調(diào)整血壓;口服阿普唑侖0.4 mg，每日晚間1次。眼部用藥給予妥布霉素/地塞米松滴眼液4次/d;卡替洛爾滴眼液2次/d;布林左胺滴眼液2次/d;阿托品滴眼液2次/d。包雙眼臥床，限制活動(dòng)。

患者眼紅、眼痛癥狀在治療后第2天即有所緩解，視力仍為光感，指測眼壓輕度增高，角膜移植片透明，前房略淺，瞳孔區(qū)可見玻璃體及脈絡(luò)膜樣組織。術(shù)后第3天眼超聲檢查示玻璃體腔可探及圓頂形強(qiáng)回聲光帶，呈“對(duì)吻”狀，隆起光帶之間以及隆起光帶較術(shù)后第1天清晰，與后壁回聲間可探及密集分布強(qiáng)回聲光點(diǎn)，出血性脈絡(luò)膜脫離征象緩解(見圖3)。至治療后第5天，瞳孔區(qū)脈絡(luò)膜樣組織明顯減少，指測眼壓正常。治療后第7天，患者眼痛、眼脹癥狀消失，視力恢復(fù)至手動(dòng)，眼壓維持穩(wěn)定;眼超聲檢查示玻璃體腔內(nèi)“對(duì)吻”狀圓頂形強(qiáng)回聲光帶間隙增寬，隆起光帶與后壁回聲間仍為密集分布強(qiáng)回聲光點(diǎn)(見圖4)。第11天眼超聲檢查示玻璃體腔可探及強(qiáng)回聲光點(diǎn)，強(qiáng)回聲光帶與球壁回聲相連(見圖5)。至治療后第23天出院時(shí)，視力為手動(dòng)/30 cm，眼壓17 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa，下同)，角膜移植片透明，切口對(duì)合良好，前房適中，瞳孔欠圓，有少量玻璃體殘留，脈絡(luò)膜樣組織已復(fù)位。

圖3 術(shù)后第3天患眼超聲圖像

圖4 術(shù)后第7天患眼超聲圖像

圖5 術(shù)后第11天患眼超聲圖像

2011年10月(術(shù)后1年)復(fù)診，患者視力為指數(shù)/30 cm，眼壓15 mm Hg，角膜移植片透明，切口愈合較好，前房適中，瞳孔欠圓，光反射遲鈍，眼超聲檢查示玻璃體可探及強(qiáng)回聲光帶與球壁回聲相連，光帶厚且平滑(見圖6)。

圖6 術(shù)后1年患眼超聲圖像

2 討論

脈絡(luò)膜上腔出血可分為爆發(fā)性和遲發(fā)性兩種。手術(shù)中突然發(fā)生的為爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血，術(shù)后幾小時(shí)至1周發(fā)生的為遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血［1］。兩者發(fā)病機(jī)制相似，主要為眼壓過低造成已有病損的睫狀動(dòng)脈受牽拉破裂，或?qū)е旅}絡(luò)膜血管滲漏和擴(kuò)張［1-2］。遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的危險(xiǎn)因素主要有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、凝血功能異常及高齡等，眼局部因素有青光眼、高度近視、無晶體眼、眼內(nèi)炎癥等。本例患者術(shù)眼曾罹患“先天性白內(nèi)障”、“病毒性角膜炎、角膜白斑”、“真菌性角膜炎”等疾病，做過白內(nèi)障囊內(nèi)摘出術(shù)(未植入人工晶狀體);另一眼自幼發(fā)育不良，小眼球，現(xiàn)已無光感。以上這些因素以及兩次穿透角膜移植術(shù)的影響均可能致患眼血供系統(tǒng)發(fā)生功能或結(jié)構(gòu)異常，引起脈絡(luò)膜上腔出血，提示我們對(duì)待此類患者應(yīng)提高警惕。

遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血臨床表現(xiàn)為無誘因突然發(fā)生術(shù)眼劇痛、眼脹，視力下降至光感甚至無光感，眼壓急驟升高，指測可達(dá)重度增高，裂隙燈檢查可見Ⅱ～Ⅲ度淺前房，晶體虹膜隔明顯前移，視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜呈紫褐色球型隆起，脫于玻璃體腔內(nèi)，視網(wǎng)膜顏色呈灰白色。眼超聲檢查對(duì)明確診斷和制訂治療方案意義重大。脈絡(luò)膜上腔出血超聲表現(xiàn)為出血性脈絡(luò)膜脫離呈典型球形隆起，可與視網(wǎng)膜脫離形態(tài)相區(qū)別;一般不出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離征象;隆起下光點(diǎn)為中強(qiáng)回聲，可與漿液性脈絡(luò)膜脫離呈較弱回聲相區(qū)別［3］。通過連續(xù)的超聲檢查有助于判斷是否殘留出血、繼發(fā)出血、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜是否復(fù)位等病情進(jìn)展情況，指導(dǎo)治療，把握手術(shù)時(shí)機(jī)。如本例術(shù)后第1天，大量的脈絡(luò)膜上腔出血迫使兩側(cè)脫離的脈絡(luò)膜上方的視網(wǎng)膜彼此接觸形成“脈絡(luò)膜對(duì)吻”狀態(tài)，玻璃體可探及圓頂形強(qiáng)回聲光帶，隆起光帶之間以及隆起光帶與后壁回聲間可探及密集分布強(qiáng)回聲光點(diǎn)及回聲斑塊，為出血性脈絡(luò)膜脫離。這一形態(tài)特征持續(xù)約11 d，隨著病程推延，脈絡(luò)膜上腔出血的回聲反射也有明顯變化:初期，血凝塊回聲強(qiáng)、形狀不規(guī)則、內(nèi)反射不均勻;術(shù)后第3～7天，血凝塊逐漸液化、縮小、回聲減弱、內(nèi)部結(jié)構(gòu)更均勻，當(dāng)血凝塊完全液化后脈絡(luò)膜上腔為彌散的弱回聲光點(diǎn);至術(shù)后第11天，玻璃體腔可探及強(qiáng)回聲光點(diǎn)，以及強(qiáng)回聲光帶與球壁回聲相連。

遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的治療以往多主張采用后鞏膜切開引流、玻璃體切割術(shù)等手術(shù)干預(yù)來降低眼內(nèi)壓，但總體預(yù)后較差。目前主張根據(jù)脈絡(luò)膜上腔出血量及脈絡(luò)膜脫離累及范圍的不同而采取不同的治療方式:早期可應(yīng)用藥物降低眼壓，同時(shí)全身及眼局部使用大量皮質(zhì)類固醇減輕眼內(nèi)炎癥反應(yīng)［4-5］。本例患者采用以上方法，配合全身應(yīng)用止血和鎮(zhèn)靜藥物，減少因緊張引起的血壓升高，避免了出血加重以及后鞏膜切開引流術(shù);同時(shí)減少活動(dòng)，臥床休息，對(duì)出血快速吸收、脈絡(luò)膜脫離很快恢復(fù)起到重要作用?；颊叱鲈簳r(shí)視力已達(dá)手動(dòng)/30 cm，后期隨訪視力達(dá)指動(dòng)/30 cm。

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