韓 梅，熊 鷹

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，遼寧大連 116023)

腦電雙頻指數(shù)在老年患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用

韓 梅，熊 鷹

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，遼寧大連 116023)

［目的］對(duì)全麻行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者行術(shù)中腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)，探討B(tài)IS在老年患者中的應(yīng)用。［方法］選擇2011年10月—12月，年齡≥75歲，ASAⅠ～Ⅲ，擇期全麻行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者22例為實(shí)驗(yàn)組(B組)，術(shù)中行BIS監(jiān)測(cè);上年同期術(shù)中未行BIS監(jiān)測(cè)的相同病例18例為對(duì)照組(N組)。比較兩組丙泊酚用量，術(shù)中循環(huán)維持和管理，手術(shù)室內(nèi)拔管例數(shù)，及術(shù)后24 h ICU滯留情況。［結(jié)果］丙泊酚用量?jī)山M差異有顯著性意義，B 組為(135.37 ±35.09)mg·h-1，小于 N 組(176.11 ±42.13)mg·h-1，P＜0.05;術(shù)中血壓及心率比較差異無顯著意義，P＞0.05，但B組使用血管收縮藥的例數(shù)少于N組，P＜0.05;手術(shù)室內(nèi)拔管例數(shù)B組多于N組，P＜0.05;術(shù)后24 h ICU滯留兩組差異無顯著意義，P＞0.05。［結(jié)論］老年患者術(shù)中行BIS監(jiān)測(cè)，可減少丙泊酚用量，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，增加手術(shù)室內(nèi)拔管的成功率，改善圍手術(shù)期轉(zhuǎn)歸。

老年患者;腦電雙頻指數(shù);髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)是目前臨床最主要的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究選擇大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院年齡≥75歲的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中使用BIS監(jiān)測(cè)的患者，與前一年同期相同病人比較，探討B(tài)IS監(jiān)測(cè)在老年患者麻醉中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月—12月，年齡≥75歲，ASAⅠ -Ⅲ，性別不限，擇期全麻行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例為實(shí)驗(yàn)組(B組)，術(shù)中行BIS監(jiān)測(cè);上年同期(2010年10月—12月)相同病例為對(duì)照組(N組)，因條件所限，N組術(shù)中未行BIS監(jiān)測(cè)。合并嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病且代償不良，及認(rèn)知障礙的患者排除在本觀察之外。

2011年10月8日—2011年12月31日，符合B組標(biāo)準(zhǔn)的患者23例，其中1例術(shù)中意外失血，緊急搶救后送ICU，其數(shù)據(jù)未計(jì)入統(tǒng)計(jì)。2010年同期，符合N組標(biāo)準(zhǔn)的患者病例記錄21份，其中3份數(shù)據(jù)記錄不全未計(jì)入統(tǒng)計(jì)。最終，共40例(B組22例，N組18例)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)分析。

本觀察中患者多臥床，體重為據(jù)臥床前實(shí)際體重的估測(cè)值。兩組患者年齡、性別、體重等一般情況比較，差異無顯著性意義。

1.2 麻醉方法

入室后連接心電圖及脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)，建立上肢靜脈輸液通路，局麻行撓動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，右頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及行容量治療。B組去除額部皮脂后，放置標(biāo)準(zhǔn)3導(dǎo)聯(lián)BIS電極并接地。

靜脈快速誘導(dǎo)，咪噠唑侖0.05 mg·kg-1、舒芬太尼 0.2 μg·kg-1，乙托咪酯 0.15 mg·kg-1，B 組待BIS≤60，靜脈注射順式阿曲庫胺 0.15 mg·kg-1，3 min后插入雙管喉罩;N組待睫毛反射消失后，靜脈注射等劑量順式阿曲庫胺，3 min后插入雙管喉罩。全憑靜脈麻醉維持，丙泊酚(3～5 mg/kg·h)及瑞芬太尼(0.5 μg/kg·h)靜脈持續(xù)輸注，間斷注射順式阿曲庫胺維持肌松。術(shù)中B組根據(jù)BIS調(diào)整丙泊酚用量，BIS值為40～60;N組維持患者血壓在術(shù)前基礎(chǔ)值的±20%。出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)首先去除誘因補(bǔ)充容量，血壓仍低于術(shù)前的30%，則用麻黃素(6 mg/次)或去氧腎上腺素(20 μg/次)提升血壓至目標(biāo)值，記錄升壓藥的使用。主要手術(shù)步驟完成后丙泊酚減量(2～4 mg/kg·h)，縫皮前停藥。使用自體血細(xì)胞回收機(jī)(cell sever)。術(shù)中監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓{(diào)節(jié)呼吸參數(shù)和內(nèi)環(huán)境，若血紅蛋白低于80 g·L-1，則行輸血治療至血紅蛋白＞100 g· L-1，記錄輸血量(自體洗滌紅細(xì)胞和庫取濃縮紅細(xì)胞)。

兩組使用相同術(shù)畢拔管標(biāo)準(zhǔn):血壓和心率恢復(fù)至術(shù)前水平±20%;咽喉反射恢復(fù);呼吸頻率≥18次/min;潮氣量≥400 mL;自主呼吸空氣 SpO2＞90%，吸氧SpO2＞95%，血?dú)鈾z測(cè) PaCO2＜50 mm-Hg;呼之睜眼，基本正確完成指令動(dòng)作。達(dá)拔管標(biāo)準(zhǔn)后，拔出喉罩送返病房，如在手術(shù)室觀察時(shí)間≥45 min仍不符合拔管標(biāo)準(zhǔn)則更換氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU。

統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中麻醉藥物和血管活性藥物用量，麻醉維持期循環(huán)體征，液體出入量，輸血量，手術(shù)室內(nèi)拔管例數(shù)和術(shù)后24 h滯留ICU例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS14.0軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，students＇-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用四格表 χ2檢驗(yàn)，病例總數(shù) ＜40:采用 Fisher＇s確切概率計(jì)算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

麻醉誘導(dǎo)期因患者自身調(diào)節(jié)及容量不足等原因，幾乎所有患者均出現(xiàn)一過性血壓下降，以容量治療及藥物糾正至目標(biāo)水平。本觀察以麻醉維持期為主，誘導(dǎo)期數(shù)據(jù)未計(jì)入統(tǒng)計(jì)。液體入量、失血量及尿量差異均無顯著意義，P＞0.05。由于使用cell sever，并非所有患者都輸庫血，且所有患者均監(jiān)測(cè)血紅蛋白含量，保證術(shù)畢血紅蛋白含量≥100 g·L-1，因此未統(tǒng)計(jì)庫血用量。

兩組患者圍術(shù)期血壓和心率比較差異無顯著意義，P＞0.05(表1)，麻醉維持期，N組患者需用麻黃素或去氧腎上腺素調(diào)節(jié)血壓的例數(shù)與B組相比差異有顯著性意義，P＜0.05(表2)。

丙泊酚是影響麻醉深度的主藥，其用量B組為(135.37 ± 35.09)mg·h-1，N 組為(176.11 ±42.13)mg·h-1，兩組比較差異有顯著意義，P ＜0.05，見表3。

術(shù)畢B組16例拔管返病房手術(shù)室內(nèi)拔管成功率為72.73%，6例更換氣管導(dǎo)管送ICU，其中3例術(shù)后24 h內(nèi)返病房，3例滯留ICU;N組9例拔管返病房手術(shù)室拔管成功率為50.00%，9例更換氣管導(dǎo)管送ICU，其中3例術(shù)后24 h內(nèi)返回病房，6例滯留ICU。手術(shù)室內(nèi)拔管率比較，B組＞N組，差異有顯著性意義，P＜0.05;ICU術(shù)后24 h滯留率，兩組差異無顯著性意義，P ＞ 0.05(Fisher＇s確切概率檢驗(yàn))。

表1 兩組患者血壓、心率比較Tab 2 Patients＇blood pressure and heart rate during surgery (±s)

表1 兩組患者血壓、心率比較Tab 2 Patients＇blood pressure and heart rate during surgery (±s)

SBP=收縮壓;DBP=舒張壓;HR=心率

B組 N組P入室SBP(mmHg) 157.13 ±29.87 150.35 ±23.05 ＞0.05 DBP(mmHg) 83.00 ±15.31 80.70 ±12.04 ＞0.05 HR(bpm) 78.35 ±11.58 82.31 ±11.10 ＞0.05術(shù)中SBP(mmHg) 127.22 ±13.72 130.88 ±20.39 ＞0.05 DBP(mmHg) 65.89 ±7.61 63.69 ±5.58 ＞0.05 HR(bpm) 74.31 ±8.91 72.35 ±11.44 ＞0.05術(shù)畢SBP(mmHg) 131.25 ±22.55 125.95 ±11.97 ＞0.05 DBP(mmHg) 65.80 ±6.94 65.44 ±8.23 ＞0.05 HR(bpm)71.56 ±12.69 73.50 ±13.78 ＞0.05

表2 術(shù)中血管活性藥使用情況Tab 2 Vasoconstrictor used during the operation

表3 兩組患者麻醉維持用藥量比較Tab 3 The maintain dose of anesthesia drugs of the two groups(±s)

表3 兩組患者麻醉維持用藥量比較Tab 3 The maintain dose of anesthesia drugs of the two groups(±s)

1)與 B 組比較，P ＜0.05

丙泊酚(mg·h-1)瑞芬太尼(mg·h-1)B組135.37 ±35.09 0.90 ±0.48 N 組 176.11 ±42.131)0.84 ±0.30

3 討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，75～89歲為老年，90歲以上為長(zhǎng)壽老年。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，接受手術(shù)治療的老年甚至長(zhǎng)壽老年患者逐漸增多。老年患者臟器功能進(jìn)行性降低，常伴循環(huán)呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，麻醉和手術(shù)耐受力降低，圍術(shù)期處理非常重要，細(xì)致的術(shù)中監(jiān)測(cè)管理尤為麻醉醫(yī)生所重視。BIS是反映中樞鎮(zhèn)靜狀態(tài)的敏感指標(biāo)，也是目前臨床最常用的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)。BIS值從0～100，100代表完全清醒，0代表等電位。全麻中BIS維持在40～60最為理想，過高可能存在術(shù)中知曉，過低同樣不可取，研究認(rèn)為BIS過低與患者短期死亡率增加有關(guān)［1-2］，而在允許范圍內(nèi)BIS值較高則改善患者預(yù)后［3］。本觀察取BIS在40～60范圍。

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科實(shí)行治療組和亞?？乒芾?，可保證所有手術(shù)的麻醉和手術(shù)醫(yī)師相對(duì)固定。老年患者ASA分級(jí)常較高，存在合并癥但功能尚可代償?shù)腁SAⅡ-Ⅲ級(jí)患者也包括在本觀察內(nèi)，但認(rèn)知障礙者除外。北方秋冬季節(jié)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病高發(fā)，可影響患者的圍術(shù)期處理和預(yù)后，因此，本研究對(duì)照組為上年同期患者。

麻醉藥物中，咪噠唑侖和依托咪酯只在誘導(dǎo)期小劑量單次使用。瑞芬太尼是超短效麻醉鎮(zhèn)痛藥，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小且相同劑量持續(xù)輸注，對(duì)BIS則無明顯影響［4］。肌肉松弛藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和BIS無影響。丙泊酚可擴(kuò)張血管并有循環(huán)抑制，近期研究進(jìn)一步證實(shí)了丙泊酚是影響B(tài)IS的主要藥物之一［5］。本觀察中，B組丙泊酚用量小于N組，差異有顯著性意義。兩組患者在入室、麻醉維持期和術(shù)畢的血壓、心率比較差異無顯著性意義。B組術(shù)中血壓為入室血壓的80.50%，術(shù)畢為83.53%;N組術(shù)中血壓為入室血壓的83.87%，術(shù)畢為83.77%;兩組心率在正常范圍，循環(huán)維持均符合臨床標(biāo)準(zhǔn)。在麻醉維持期，兩組液體出入量比較差異無顯著性意義，但B組出現(xiàn)血壓偏低需藥物提升血壓的例數(shù)明顯少于N組，即B組的循環(huán)穩(wěn)定程度好于N組，原因與B組丙泊酚用量較少有關(guān)。B組術(shù)中BIS維持適度(40～60)，而N組丙泊酚用量顯著大于B組，推測(cè):N組麻醉較深，如行BIS監(jiān)測(cè)其值偏低的可能性較大。已有研究提出BIS低與不良預(yù)后有關(guān)［1-2］，因條件所限本觀察未對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行追蹤為不足之處。

瑞芬太尼主要通過非特異性酯酶水解代謝，不受年齡、體重及肝腎功能影響，持續(xù)輸注給藥無蓄積，終末半衰期10～20 min。順式阿曲庫銨主要通過Hofmann清除，老年與青年患者的藥代動(dòng)力學(xué)差別無臨床意義，合用阿片類及丙泊酚時(shí)，從5% ～95%的恢復(fù)時(shí)間為30 min。丙泊酚持續(xù)輸注有蓄積，消除半衰期最長(zhǎng)為60 min，清除率隨年齡增加而線性下降。因此，術(shù)畢45 min后，影響拔管的主要因素為丙泊酚殘余。B組在手術(shù)室內(nèi)拔管的成功率是72.73%，N組是50.00%，與B組丙泊酚用量較小的結(jié)果相符合。

研究表明圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率與患者的年齡、ASA分級(jí)、合并癥、手術(shù)種類及時(shí)間、液體管理、血紅蛋白濃度等多種因素相關(guān)［6］。圍術(shù)期不良預(yù)后中呼吸功能衰竭(Postoperative respiratory failure，PPCs)所占比例最高 (2.6%)，而感染是引起PPCs最常見的因素［7］。本觀察的兩組患者在年齡、ASA分級(jí)、手術(shù)種類和時(shí)間及液體量和血紅蛋白濃度的比較差異均無顯著意義，手術(shù)室內(nèi)拔管可在一定程度上避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣引起的肺內(nèi)繼發(fā)感染，降低圍術(shù)期不良事件的發(fā)生率，有利于預(yù)后。

術(shù)后24 h的ICU滯留，兩組比較差異無顯著性意義，P＞0.05。原因可能為ICU工作人員不同等。此外，本研究還存在諸如術(shù)后隨訪記錄不全，遠(yuǎn)期預(yù)后無追蹤等缺點(diǎn)，有待于今后的研究補(bǔ)充。

本研究結(jié)果提示，老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中行BIS監(jiān)測(cè)，可能指導(dǎo)麻醉藥物合理使用，術(shù)中循環(huán)較穩(wěn)定，并可能增加手術(shù)室內(nèi)拔管率，改善圍手術(shù)期轉(zhuǎn)歸。此結(jié)論可由以后的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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Application of bispectral index in hip replacement surgery in elder patient

HAN Mei，XIONG Ying
(Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116023，China)

Abstract:［Objective］To study the feasibility of bispectral index in hip replacement surgery in elder patients.［Methods］From October to December 2011，patients older than 75 years，ASAⅠ -Ⅲ，who were scheduled for hip replacement surgery under general anesthesia，were in observation group(Group B).The other patients in the same time last year were in contrast group(Group N).BIS was used in Group B，while Group N was not.Blood pressure，heart rate，the dosage of anesthetic drugs and vascular drugs were recorded.Patients who were extubated at the end of surgery were also recorded;patients sent to ICU were monitored 24 hours later.［Results］There was significant difference in the consumption of propfol.group B(135.37 ±35.09)mg·h-1，obviously less than Group N(176.11 ±42.13)mg·h-1，P＜0.05;intraoperative blood pressure and heart rate is comparable，but ephedrine or phenylephrine used intraoperatively were different significantly，Group B is less than Group N，P＞0.05;there were more patients in Group B than in Group N extubated successfully in the operating room，P＜0.05;Postoperative ICU stay were no differenceP＜0.05.［Conclusion］BIS is feasible to be used in elderly patients in this kind of surgery.It can reduce the dosage of propfol，help to maintain intraoperative circulation，and was good to improve perioperative outcome.

Key words:elder patients;bispectral index;hip replacement surgery

R614.2

A

1671-7295(2012)05-0477-04

2012-03-11;

2012-09-03

韓 梅(1975-)，女，福建福州人，碩士，副主任醫(yī)師。E-mail:liuhanmie@163.com