張建軍 王淑梅 劉 沖 劉志強 王 莉 李 卉

半月板根部是半月板附著于脛骨髁間棘前后區(qū)的纖維結構，對固定半月板起重要作用。根部撕裂后半月板的正常位置和功能會發(fā)生變化，加快膝關節(jié)的退變性損傷。但在實際工作中由于缺乏認識，半月板根部撕裂容易漏診，而且關節(jié)鏡修補該區(qū)域較困難，直至最近幾年國內外才重視該區(qū)域的診斷和治療[1,2]。內側半月板后根部撕裂較其他根部撕裂多見[1]。本研究回顧性分析12例經關節(jié)鏡證實的膝關節(jié)內側半月板后根部損傷的MRI表現，評估其診斷價值，以提高對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010-01～12在保定市第一中心醫(yī)院因膝關節(jié)病變行MRI檢查診斷為內側半月板后根部撕裂，且經關節(jié)鏡手術證實的12例患者，男4例，女8例；年齡33～68歲，平均（51.25±10.36）歲。關節(jié)鏡手術均由1名骨科主任醫(yī)師操作完成。

1.2 儀器與方法 采用Philips Intera 1.5T MR掃描儀，采用膝關節(jié)專用表面線圈，行矢狀位、冠狀位及橫軸位掃描。掃描序列及參數：TSE（turbo spin echo）T1WI：TR 500ms，TE 18ms，視野（FOV）150mm，矩陣180×240，層厚3.0mm，層間距0.3mm，激勵次數2次；脂肪抑制TSE T2WI/STIR：TR 3990ms，TE 70ms，FOV 150mm，矩陣216×288，層厚3.0mm，層間距0.3mm，激勵次數2次；脂肪抑制 TSE PDWI(proton density weighted imaging): TR 1859ms，TE 7.0ms，FOV 150mm，矩陣180×240，層厚3.0mm，層間距0.3mm，激勵次數2次；患者仰臥，腳先進，膝關節(jié)置于磁體中心。

1.3 圖像分析

1.3.1 內側半月板后根部撕裂的MRI表現 由2名放射科醫(yī)師（1名主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師）共同評價12例患者的MRI圖像。MRI診斷半月板根部損傷標準：半月板根部正常形態(tài)消失和（或）半月板內異常高信號達關節(jié)面[3]。對于內側半月板后根部損傷，重點觀察質子加權（壓脂）像的以下直接征象：①裂隙征：冠狀位觀察內側半月板后角內緣與根部附著處之間的較低根部信號消失，代之以明顯水樣高信號，呈寬窄不一的裂隙樣改變[4]。橫軸位圖像亦可顯示裂隙征，根部走形不連續(xù)，可見高信號裂隙樣改變。②鬼影征：正常內側半月板后根部矢狀位為連續(xù)走形的較低信號，在其撕裂后表現為連續(xù)走形的層面中突然信號增高，較低根部信號不能連續(xù)顯示至附著處（后交叉韌帶下止點的前方），且后根部結構紊亂，呈明顯的高信號改變[4]。③鈍圓征：橫軸位顯示內側半月板后角內緣呈光滑的弧線形改變。出現任一征象均可診斷為根部撕裂。

1.3.2 內側半月板后根部撕裂伴發(fā)的其他異常征象 ①半月板脫位。選擇在冠狀位上能夠完整顯示內側副韌帶的層面進行測量，測量方法為沿脛骨平臺軟骨內緣作一垂直線，內側半月板外緣作一垂直線，如果兩線之間的水平距離≥3mm，則認為存在內側半月板脫位[5]。決定脛骨平臺內側緣時要排除骨贅的影響。②是否伴有半月板其他節(jié)段撕裂。③是否伴有退變性骨關節(jié)炎。④前、后交叉韌帶和內、外側副韌帶損傷。⑤合并骨挫傷。⑥合并其他異常征象，包括關節(jié)積液、滑膜炎、腘窩囊腫等。

2 結果

2.1 MRI表現 12例患者在MRI圖像上均有相應的表現，且術前MRI診斷與關節(jié)鏡全部吻合。冠狀位12例均顯示裂隙征，同時橫軸位圖像中8例顯示裂隙征，相應的關節(jié)鏡可見裂隙樣改變（圖1）；11例矢狀位顯示鬼影征（圖2），另1例信號稍高，但形態(tài)失常。橫軸位中4例同時顯示鈍圓征（圖3）及裂隙征，此4例年齡均較大（＞53歲），并且均無明確外傷史，同時關節(jié)鏡可以顯示半月板后角內緣呈光整平滑的斷端（圖3）；另有4例橫軸位顯示裂隙征，其余4例橫軸位不能明確診斷根部撕裂。冠狀位裂隙征和矢狀位鬼影征顯示率最高。

2.2 伴發(fā)的其他異常征象 ①12例根部撕裂患者均伴有半月板脫位（圖4），且半月板均有明顯變性。②3例合并內側半月板其他節(jié)段撕裂。③10例合并退變性骨關節(jié)炎（其中1例伴外傷史），另2例亦伴外傷史。④2例合并前交叉韌帶斷裂，1例內側副韌帶部分斷裂。⑤4例合并骨挫傷。⑥12例均合并關節(jié)積液，其中2例合并腘窩囊腫，2例合并滑膜炎。

3 討論

3.1 內側半月板后根部撕裂的解剖學及生物力學機制 半月板根部是指半月板前后角在脛骨平臺中央的附著部分，根據部位不同分為前根與后根。半月板根部是固定半月板的重要結構，對維持半月板正常的位置及功能起重要作用[1]。膝關節(jié)內側半月板后角寬大且較厚，內側間室的承重應力較外側大；內側半月板較外側半月板移動度小，且承重大，更容易受到損傷[1]。Vedi等[6]和Boxheimer等[7]研究發(fā)現膝關節(jié)屈曲外旋時，內側半月板后角位置相對固定，且變形能力小，關節(jié)外旋時，股骨內側髁相對于脛骨平臺向后移位，造成內側半月板后根部承受應力明顯增大。上述解剖及生物力學因素的協同作用可能造成內側半月板后角根部撕裂。

內側半月板后根部撕裂后，在承受壓力負荷的過程中半月板發(fā)生脫位，半月板功能缺失，使半月板失去產生箍形應力的必要條件，導致關節(jié)表面接觸面積減少、脛股關節(jié)接觸應力增加，從而加快關節(jié)骨軟骨損傷退變[8,9]。內側半月板后根部撕裂后其生物力學結果在功能上等同于內側半月板切除[10]。

3.2 內側半月板后根部撕裂的MRI表現 內側半月板后根部為內側半月板后角內緣向附著點走行時角度發(fā)生彎曲且信號較半月板稍增高的部分，即在半月板后角向附著點走行的最后數毫米，呈較低信號[3]。內側半月板后根部可以發(fā)生急性創(chuàng)傷性撕裂與慢性退變性撕裂，但慢性退變性撕裂相對多見[1]。內側半月板后根部撕裂后其正常形態(tài)消失、信號異常。在所有掃描序列中，質子加權（壓脂）像顯示內側半月板后根部撕裂較為清楚，分辨率較高[11]，表現為正常低信號消失，呈高信號改變，且冠狀位顯示更為直觀。T1WI對比較差，內側半月板后角低信號與撕裂處的T1低信號對比不顯著。T2/STIR對比明顯，但細節(jié)顯示稍差。Lee等[12]報道冠狀位T2加權序列是最有價值的序列。MRI主要表現為：冠狀位表現為從內側半月板后角內緣向根部附著點走行中呈明顯高信號，根部低信號結構消失，呈寬窄不一的裂隙樣改變，稱為裂隙征。本組中該表現有12例，裂隙寬窄不等，信號均增高。新鮮撕裂的患者裂隙較模糊，斷端毛糙不光整，陳舊撕裂或無明確外傷史的老年患者裂隙較寬且半月板內緣顯示較清晰，其影像表現基礎為根部撕裂后關節(jié)液充填于此而呈長T1長T2信號。矢狀位表現為鬼影征本組共11例，顯示后根部走行區(qū)結構紊亂，根部低信號結構消失，呈明顯高信號。當根部撕裂裂隙很窄時信號增高可以不顯著，但可以表現為根部形態(tài)失常，該表現有1例。橫軸位表現為內側半月板后根部走形不連續(xù)，后角內緣呈光整的弧線樣改變，稱為鈍圓征。本組該表現有4例，且4例同時顯示較寬的裂隙征，4例患者年齡均較大（＞53歲），且均無明確外傷史，關節(jié)鏡顯示后角內緣光整平滑，可能該征象提示內側半月板后根部慢性退變性損傷，長期磨損導致后角內緣鈍圓狀改變并呈游離狀態(tài)，其在上下應力的作用下游離牽拉關節(jié)囊可能導致關節(jié)疼痛。橫軸位顯示鈍圓征時能同時顯示裂隙征。橫軸位見裂隙征4例，橫軸位共診斷8例，其他4例在軸位上未見明顯相關征象。本組病例中冠狀位及矢狀位有很高的診斷敏感性，橫軸位敏感性較低可能與部分容積效應有關[13]。在所有掃描序列中質子加權（壓脂）像較其他序列顯示清晰。

3.3 內側半月板后根部撕裂伴發(fā)征象分析 ①半月板脫位：內側半月板后根部撕裂后，由于失去固定裝置，在上下應力轉化為箍形應力的過程中半月板向外側脫位，半月板喪失正常的解剖位置，無法發(fā)揮生理功能。Lee等[13]及Ozkoc等[14]的研究亦支持內側半月板后根部撕裂與半月板脫位有明顯相關性。本組12例均顯示半月板脫位，與該觀點相符。②退變性骨關節(jié)炎：內側半月板脫位后其功能缺失，脛股關節(jié)面接觸應力變大，從而導致關節(jié)骨軟骨損傷退變加快。本組10例合并退變性骨關節(jié)炎（其中1例有外傷史），平均年齡較大；另有2例有明確外傷史，但年齡較小，其原因可能為內側半月板后根部撕裂后由于前述生物力學原因容易發(fā)生骨軟骨損傷退變。另外，Jones等[1]報道內側半月板后根部慢性退變性損傷較急性創(chuàng)傷性損傷多見。③關節(jié)積液出現在本組12例病例中，但關節(jié)積液不是根部撕裂的特異性征象，與骨關節(jié)炎或外傷有關。另外，在外傷病例中可見韌帶損傷及骨挫傷，也不是根部撕裂的直接或特異性征象。

3.4 MRI的診斷價值 MRI對本組12例內側半月板后根部撕裂全部診斷正確，與關節(jié)鏡結果完全符合。MRI可以準確診斷內側半月板后根部撕裂，亦可顯示合并的半月板其他節(jié)段的撕裂。由于MRI是目前公認的最理想的膝關節(jié)病變檢查方法之一[15]，能多方位、多序列成像，加之對軟骨、滑膜、半月板、韌帶的良好顯示，不但能準確顯示內側半月板后根部撕裂，而且能無創(chuàng)準確地顯示關節(jié)內并存的軟骨損傷、半月板損傷、韌帶撕裂、滑膜病變、退變性骨關節(jié)炎。

總之，內側半月板后根部撕裂是一種特殊的撕裂類型，但隨著對其認識的提高和重視，MRI及關節(jié)鏡的檢出率逐漸提高。內側半月板后根部撕裂可以使半月板脫位，功能喪失，MRI是診斷半月板損傷的較好手段，可以無創(chuàng)診斷該類撕裂，對膝關節(jié)損傷退變的遠期評估及制訂手術方案均有重要意義。

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