周芳珍，程琳，阮曉晶，陸金進(jìn)

（廣西南寧市第五人民醫(yī)院，廣西 南寧 530001 E－mail：zhoufangzhen＠126.com）

鋰鹽是控制急性躁狂狀態(tài)的優(yōu)選藥物，治療單純性躁狂療 效可達(dá)90%，也是治療雙相障礙的“特效藥”，鋰鹽也用于強(qiáng)迫癥、周期性精神病、多動(dòng)癥及各種行為障礙，甚至輔助治療難治性精神分裂癥等，用途廣泛。因其治療劑量與中毒劑量很接近，治療指數(shù)低，故慢性鋰鹽中毒多發(fā)生于治療中［1］，治療方面主要是對(duì)癥治療，無(wú)特效解毒劑，故中毒癥狀恢復(fù)緩慢。我們采用門冬氨酸鉀鎂治療慢性鋰鹽中毒性譫妄狀態(tài)病人，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 病例選擇為2009年12月～2011年12月在我院住院治療的各類精神障礙患者所使用的碳酸鋰治療出現(xiàn)的慢性鋰鹽中毒者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①服用鋰鹽治療中出現(xiàn)的譫妄癥狀，譫妄狀態(tài)符合《美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版（DSM－Ⅳ）或符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD－3）器質(zhì)性意識(shí)障礙（如譫妄）診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②采用譫妄量表－98修訂版 （Delirium Scale－98－Repair，簡(jiǎn)稱DRS－R－98）［3］進(jìn)行評(píng)分，譫妄量表總分≥18分或嚴(yán)重程度分≥15分者；③排除其它器質(zhì)性疾病所致的意識(shí)障礙、智能障礙等。入選共64例，分為研究組和對(duì)照組各32例，其中研究組男20例，女12例，年齡（19～61）歲，平均（36.65±15.60）歲，服用碳酸鋰劑量為（0.75～2.50）g／d，平均（1.53±0.62）g／d。對(duì)照組男18例，女14例，年齡（18～62）歲，平均（34.69±13.78）歲，服用碳酸鋰劑量為（1.00～2.50）g／d，平均（1.56±7.35）g／d。兩組以上資料經(jīng)t檢驗(yàn)差異均無(wú)顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①兩組均停用鋰鹽及相關(guān)藥物，并予常規(guī)對(duì)癥及支持治療，包括輸入氯化鈉溶液、使用甘露醇或氨茶堿靜脈點(diǎn)滴利尿，少部分使用苯二氮類藥物鎮(zhèn)靜等。②對(duì)照組在前述綜合治療基礎(chǔ)上使用門冬氨酸鉀鎂注射劑，每次（30～40）ml，加入10%葡萄糖500ml溶液中靜脈滴注，每日1次，直至譫妄癥狀消失后停用。

1.2.2 療效評(píng)定 使用譫妄量表（DRS－R－98）進(jìn)行評(píng)定療效：在治療前、治療后48h、治療后96h進(jìn)行評(píng)定。統(tǒng)計(jì)譫妄消失所需時(shí)間，于治療前后測(cè)定兩組血鋰濃度變化情況及常規(guī)體檢：生命體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能及心電圖。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄癥狀消失時(shí)間比較 研究組譫妄癥狀消失時(shí)間為（24～120）h，平均為（54.31±19.86）h；對(duì)照組譫妄癥狀消失時(shí)間（24～144）h，平均（85.69±32.37）h，兩組比較差異有高度顯著性（t＝－4.149，P＜0.01）。

2.2 兩組譫妄量表評(píng)分比較 由表1可見(jiàn)，兩組治療前DRS－R－98評(píng)分總分差異無(wú)顯著性（P＞0.05），在治療第48、96h兩組譫妄量表的嚴(yán)重程度總分均顯著下降，與治療前比較差異有顯著性（P＜0.05或P＜0.01）。在治療第48、96h研究組的DRS－R－98評(píng)分總分下降明顯快于對(duì)照組，差異均有高度顯著性（P＜0.01）。

表1 兩組譫妄量表的嚴(yán)重程度總分比較 （±s）

表1 兩組譫妄量表的嚴(yán)重程度總分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，a：P＜0.05，b：P＜0.01

治療第96h末嚴(yán)重程度分研究組 32 35.44±3.5725.38±4.31b 6.28±4.10組別 n 治療前嚴(yán)重程度分治療第48h末嚴(yán)重程度分b－0.764 －3.705 －5.251 P對(duì)照組 32 36.19±3.74 30.31±5.64a12.41±4.09a t 0.451 0.001 0.000

2.3 兩組血鋰濃度比較 由表2可見(jiàn)，兩組治療前的血鋰濃度比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），兩組在治療后第96h血鋰濃度明顯下降，與治療前比較差異均有顯著性（P＜0.05或P＜0.01）。治療后第96h研究組的血鋰濃度下降明顯快于對(duì)照組，差異有高度顯著性（P＜0.01）。

表2 兩組血鋰濃度結(jié)果變化情況比較 （±s）

表2 兩組血鋰濃度結(jié)果變化情況比較 （±s）

注：與本組治療前比較，a：P＜0.05，b：P＜0.01

組別 n 治療前血鋰濃度（mmol／L）治療后96h血鋰濃度（mmol／L）研究組 32 1.67±0.41 0.97±0.28b對(duì)照組 32 1.60±0.35 1.27±0.23a t 0.900 －4.150 P 0.375 0.000

2.4 兩組療效比較 在治療后96h，研究組治愈28例（87.50%），好轉(zhuǎn)4例（12.50%）。對(duì)照組治愈21例（65.63%），好轉(zhuǎn)11例（34.37%）。兩組治愈率比較差異有顯著性（χ2＝4.267，P ＜0.05）。

2.5 安全性評(píng)估 治療后，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、血生化及心電圖檢查結(jié)果均未見(jiàn)異常。未見(jiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、血壓下降、頭痛等發(fā)生。

3 討論

鋰鹽中毒的早期表現(xiàn)為頻繁腹瀉、細(xì)顫變成粗顫、精神萎靡、煩躁不安等。嚴(yán)重中毒則表現(xiàn)為急性器質(zhì)性腦病綜合征，即意識(shí)障礙、構(gòu)詞困難、共濟(jì)失調(diào)、植物神經(jīng)功能紊亂（如發(fā)熱、血壓升高、心動(dòng)過(guò)速）、癲癇發(fā)作及精神錯(cuò)亂等譫妄癥狀，昏迷者可以導(dǎo)致死亡。當(dāng)譫妄狀態(tài)發(fā)生時(shí)大腦皮層活動(dòng)過(guò)度亢進(jìn)，產(chǎn)生大量的有害自由基，加重腦細(xì)胞的損害，故需及時(shí)處理。鋰鹽中毒的常規(guī)綜合處理方法有：①即刻停藥。②促進(jìn)鋰鹽排泄［1］：輸液，液體量約3 000ml／d，包括鹽水（1 000～1 500）ml，或碳酸氫鈉，同時(shí)輸入氯化鉀，以便使鉀鈉置換鋰鹽，利于鋰鹽排出體外。或使用利尿劑促進(jìn)鋰從腎臟排泄，常用氨茶堿及高滲性利尿劑（甘露醇），增加尿量而排除鋰鹽。忌用強(qiáng)的利尿劑如速尿等，以免造成鈉的丟失而加重鋰鹽中毒癥狀。③透析療法及并發(fā)癥的治療：血鋰濃度超過(guò)3mmol／L時(shí)或存在腎功能損害嚴(yán)重者，早期進(jìn)行血透治療，及時(shí)透出鋰鹽。及時(shí)處理心律失常、心肌損害等并發(fā)癥。研究組在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上，加用門冬氨酸鉀鎂治療，治療96h后，血鋰濃度下降顯著，血鋰濃度平均（0.97±0.28）mmol／L，與對(duì)照組的平均（1.27±0.23）mmol／L比較差異有高度顯著性。研究組譫妄癥狀消失時(shí)間快，消失平均時(shí)間為（54.31±19.86）h，與對(duì)照組平均（85.69±32.37）h比較差異有高度顯著性。研究組譫妄量表嚴(yán)重程度總分于治療后48、96h明顯低于對(duì)照組，兩組兩時(shí)段的嚴(yán)重程度總分比較，差異有高度顯著性。在治療后96h，研究組治愈率為87.50%，與對(duì)照組的65.63% 比較差異有顯著性。說(shuō)明研究組使用門冬酸鉀鎂治療可以縮短譫妄的時(shí)間，改善譫妄癥狀。研究組起效快的原因與鎂離子有中樞鎮(zhèn)靜作用［4］，減輕譫妄癥狀，以及Mg2＋對(duì)血管平滑肌有舒張作用，使得痙攣的腦血管舒張，改善腦循環(huán)，對(duì)腦組織有保護(hù)作用等有關(guān)［5，6］。門冬氨酸鉀鎂是草酸乙酰的前體，在三羧酸循環(huán)中起重要作用，機(jī)體的能量代謝需 Mg2＋的參與，Mg2＋激活K＋－Mg2＋－ATP酶，供給心腦等細(xì)胞能量，對(duì)腦缺血缺氧有保護(hù)作用。門冬氨酸對(duì)細(xì)胞的親和力強(qiáng)，是K＋、Mg2＋的載體，當(dāng)其與細(xì)胞親和時(shí)，使得這兩種離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，提高細(xì)胞內(nèi)鉀、鎂的含量，改善心率失常［7，8］，補(bǔ)充因利尿治療導(dǎo)致的血鉀丟失現(xiàn)象。由于 K＋、Mg2＋與鋰離子、鈉離子的作用有相似性［1］，置換細(xì)胞內(nèi)的鋰離子，促進(jìn)鋰排出體外，以緩解鋰鹽中毒癥狀。研究組治療中未見(jiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、血壓下降等不良反應(yīng)發(fā)生?？傊?，加用門冬氨酸鉀鎂治療慢性鋰鹽中毒性譫妄比常規(guī)對(duì)癥及支持治療效果更好，可以縮短譫妄時(shí)間及改善譫妄癥狀，值得推廣。

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