雒云祥 孫莉姬

隨著人類社會(huì)的老齡化，在血液透析患者中老年患者(年齡>60歲)已占52%[1]，而以糖尿病為原發(fā)病的終末期腎衰的發(fā)病率也在逐年上升[2]。血液透析是糖尿病腎病尿毒癥患者的主要治療方法，隨著血液凈化技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，腎功能不全患者通過(guò)血液透析治療達(dá)到長(zhǎng)期存活已成為現(xiàn)實(shí)。但老年終末期糖尿病腎?。‥SDN)的血糖和血壓、血容量以及對(duì)胰島素的敏感性等情況發(fā)生變化，使得他們?cè)谕肝鰰r(shí)易出現(xiàn)低血糖、低血壓等合并癥，老年ESDN血液透析患者的生活質(zhì)量仍有待于提高。本文通過(guò)對(duì)老年ESDN血液透析患者應(yīng)用無(wú)糖及含糖透析液時(shí)相關(guān)指標(biāo)的觀察，探討含糖透析液對(duì)低血糖及低血壓發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008～2011年在我院血液透析室進(jìn)行血透的30例老年ESDN患者，均為2型糖尿病，均符合ESDN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，30例患者中，男性16例，女性14例，年齡最小60歲，最大79歲，平均年齡(67.3±8.4)歲。所有患者均通過(guò)注射胰島素控制血糖，空腹血糖及餐后2h血糖分別控制在7.7mmol/L與11.1mmol/L以內(nèi)。低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖＜3.0mmol/L（參考內(nèi)科學(xué)第6版）；低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.133 kPa)或收縮壓降幅≥20mmHg[3]。Kt/V計(jì)算采用：尿素氮清除率(K)×透析時(shí)間/[體重(kg)×0.58]。

1.2 分組 所有患者隨機(jī)分為2組，無(wú)糖透析液組15人，HD時(shí)使用無(wú)糖透析液透析液，含糖透析液組15人，HD時(shí)透析液葡萄糖濃度為5.5mmol/L；各組的年齡及性別構(gòu)成差異無(wú)顯著性，透析前餐后2h血糖及胰島素敏感指數(shù)亦差異無(wú)顯著性。

1.3 透析方法 血管通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺21例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管9例。透析方法：一般每周血液透析2～3次，每次3.5～4h，血液流量200～250ml/min，超濾量不超過(guò)5%干體重?？鼓簯?yīng)用肝素、低分子肝素鈣或無(wú)肝素透析。透析器采用威高F14聚砜膜透析器，膜面積為1.4m2。透析液由天津市標(biāo)準(zhǔn)生物制劑有限公司提供，無(wú)糖碳酸氫鹽透析液其成分為：鈉離子135.5mmol/L，鉀離子2.5mmol/L，鈣離子1.5mmol/L，鎂離子0.5mmol/L，氯離子110.5mmol/L，醋酸鹽8.0mmol/L，碳酸氫鹽30.0mmol/L。含糖透析液葡萄糖濃度5.5mmol/L，余成分同無(wú)糖透析液。透析液流量500ml/min。

1.4 觀察項(xiàng)目 30例患者均于透析前后分別測(cè)定體重，并于每周第一次透析前測(cè)定血常規(guī)、生化（肌酐、鉀、總蛋白、白蛋白、三酰甘油，及透后肌酐并計(jì)算Kt/V。測(cè)定透析開(kāi)始、透析2h、透析結(jié)束時(shí)血糖、血壓。并在研究開(kāi)始前、第1個(gè)月末、和第2個(gè)月末分切抽早晨空腹血監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白，臨床觀察患者是否有低血糖、低血壓癥狀，如饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無(wú)力、緊張、心動(dòng)過(guò)速、出冷汗、肌肉痙攣意識(shí)模糊等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均采用SPSS 13.0軟件完成。所有計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用含糖透析液組在透析間期體重增長(zhǎng)，血紅蛋白，血鉀，血脂，透析充分性及營(yíng)養(yǎng)狀況等方面與應(yīng)用無(wú)糖透析液組差異無(wú)顯著性，見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者血生化、血常規(guī)的比較

表2 兩組患者血脂等相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 無(wú)糖透析組和含糖透析組透析前血糖差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，無(wú)糖透析液組透析后2h血糖下降幅度明顯高于含糖透析液組，低血糖的發(fā)生率高，無(wú)糖透析液組低血壓的發(fā)生率比含糖透析液組高(P＜0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 兩組血糖變化及低血糖、低血壓發(fā)生率的比較

3 討論

低血糖是老年終末期糖尿病腎?。‥SDN)血液透析過(guò)程中一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥。有人報(bào)道低血糖發(fā)生率為33.3%[4]。老年糖尿病患者易出現(xiàn)透析中低血糖的原因有如下幾點(diǎn)：(1)ESDN患者外源性胰島素從腎臟排泄時(shí)間延長(zhǎng)，造成血漿胰島素半衰期延長(zhǎng)，代謝減慢，而且透析不能清除胰島素這類大分子物質(zhì)，引起胰島素蓄積。經(jīng)過(guò)透析后胰島素受體活性增強(qiáng)，使機(jī)體對(duì)胰島素的反應(yīng)性增強(qiáng)；(2)由于尿毒癥使得體內(nèi)毒素積聚、酸中毒、貧血等原因，患者通常合并不同程度的食欲下降，再加上嚴(yán)格限制飲食，糖攝入過(guò)低，熱量攝入不足，造成透析中發(fā)生低血糖；(3)糖尿病腎病透析患者在每一透析周期(4h)中會(huì)丟失20～30g葡萄糖，受分子梯度的影響，血中的葡萄糖可通過(guò)透析膜進(jìn)入透析液中而引起低血糖[5]。老年患者對(duì)低血糖反應(yīng)遲鈍，易于出現(xiàn)嚴(yán)重的無(wú)癥狀性低血糖，進(jìn)一步加重低血糖對(duì)心腦血管的損傷，在透析過(guò)程中應(yīng)該嚴(yán)密觀察及預(yù)防。通常當(dāng)血糖＜3.0mmol/L時(shí)可診斷為低血糖，同時(shí)還出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征時(shí)，稱為低血糖癥。臨床表現(xiàn)程度取決于低血糖的程度、低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)的時(shí)間、機(jī)體對(duì)低血糖的反映及年齡等，因此我們只以血糖測(cè)定值＜3.0mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)，而沒(méi)有以其臨床表現(xiàn)為判斷指標(biāo)。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)無(wú)糖透析液與含糖透析液低血糖的發(fā)生率有顯著差異。無(wú)糖透析液在透析過(guò)程中，無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生率很高，含糖透析液可減少低血糖的發(fā)生，減少饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無(wú)力、緊張、心動(dòng)過(guò)速、出冷汗、意識(shí)模糊。

低血壓是HD過(guò)程中最常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道[6]，糖尿病腎病患者血液透析過(guò)程中癥狀性低血壓的發(fā)生率可達(dá)25%～50%。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)低血壓的發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相似。分析老年糖尿病患者易出現(xiàn)透析中低血壓的原因：(1)老年糖尿病患者多并發(fā)有廣泛的血管病變及植物神經(jīng)變，使血管順應(yīng)降低，血壓調(diào)節(jié)反射功能下降；(2)透析時(shí)超濾過(guò)多過(guò)快，超過(guò)了組織間液對(duì)血漿的再充盈率，致血容量降低；(3)透析過(guò)程中激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞粘附毛細(xì)血管床上造成低氧血癥，使血壓降低；(4)透析間期體重增加過(guò)多[7]。反復(fù)發(fā)生的低血壓嚴(yán)重威脅透析患者的生存質(zhì)量，在臨床中要積極加以預(yù)防及控制。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)老年糖尿病腎病透析患者中應(yīng)用含糖透析液有利于防止低血壓的發(fā)生[8]。但透析后期仍有低血壓的發(fā)生，可能與血液超濾與再充盈等多方面因素所致。在臨床中可同時(shí)采取吸氧、減低血流速、采用序貫血液透析、減少超濾率、增加透析次數(shù)、等措施。

有資料表明，應(yīng)用含糖透析液透析時(shí)，機(jī)體糖負(fù)荷增加，滲透壓增加，可導(dǎo)致低血鉀等情況[5]。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)糖尿病患者應(yīng)用含糖透析液透析時(shí)，并未發(fā)生低血鉀，且血紅蛋白、血脂、透析充分性及營(yíng)養(yǎng)狀況等方面等方面無(wú)顯著差異性。因此應(yīng)用含糖透析液可減少老年ESDN透析過(guò)程中低血糖、低血壓的發(fā)生率，對(duì)提高老年ESDN的生活質(zhì)量和存活率具有十分重要的意義。

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