文松海，李騰龍，王治忠，穆 濤

（貴州省黔東南州人民醫(yī)院心內(nèi)科 556000）

主動固定螺旋電極在右室流出道間隔部起搏的臨床應用

文松海，李騰龍，王治忠，穆 濤

（貴州省黔東南州人民醫(yī)院心內(nèi)科 556000）

目的探索應用主動固定電極在右室流出道間隔部進行起搏的可行性和相關因素。方法將70例符合起搏器植入Ⅰ類或Ⅱa類適應證的患者隨機分成兩組，分別施行主動固定電極右室流出道室間隔部起搏術（主動電極組）和被動固定電極行右室心尖部起搏術（被動電極組），記錄術中、術后的重要參數(shù)并進行比較分析。結果兩組均順利完成植入手術，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，但主動電極植入技術難度略大。兩組即刻起搏參數(shù)、曝光時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但主動電極組曝光時間稍長；出院后隨訪1個月，兩組患者的起搏閾值，感知、阻抗等參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論應用主動固定電極行右室流出道間隔部起搏更符合生理特性，在臨床上是安全可行的，但植入技術須熟練。

主動電極；右室流出道；心臟起搏器，人士

自1958年Furman首次采用不開胸安裝電極植入起搏器以來，心臟起搏模式經(jīng)歷了從非生理到逐漸接近生理的漸進發(fā)展過程［1］。右室心尖部作為傳統(tǒng)的起搏選擇部位，是因為大量的實踐經(jīng)驗已經(jīng)證明，該部位植入相對容易，被動固定的穩(wěn)定性好［2］。但該部位起搏與正常的心室激動順序不符，引起左右心室電－機械活動的不同步而使整個心臟的協(xié)調(diào)性下降，容易引發(fā)左室功能失代償、心房顫動、心力衰竭，甚至增加死亡的風險［3］。Modi等［4］認為，右室流出道間隔部起搏作為一種近似生理性的起搏方式，在臨床上勢在必行，臨床醫(yī)生當前應首先考慮將電極植入右室流出道間隔部位。因此，本研究對主動固定電極行右室流出道間隔起搏的可行性進行了探索，并對植入技巧等進行了總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2011年12月，本院心內(nèi)科確診的Ⅲ度房室傳導阻滯和病竇綜合征患者70例，所有患者均符合心臟起搏器植入Ⅰ類和Ⅱa類適應證。將70例患者隨機分為兩組:主動固定電極導線組（主動電極組）35例，其中男20例，女15例；年齡58～87歲，平均（74.5±11.0）歲；病竇綜合征18例，Ⅲ度房室傳導阻滯17例。被動固定電極導線組（被動電極組）35例，其中男27例、女8例；年齡52～78歲，平均（70.7±5.6）歲；病竇綜合征12例，Ⅲ度房室傳導阻滯23例。兩組患者均按常規(guī)永久起搏器植入完善術前相關準備工作，并與患者及家屬簽署知情同意書。

表1 主動電極和被動電極植入后起搏參數(shù)的比較±s）

表1 主動電極和被動電極植入后起搏參數(shù)的比較±s）

組別 n 曝光時間（min） 起搏閾值（v） 起搏感知（mv） 導線阻抗（Ω） QRS波時限（ms）主動電極組 35 10.8±6.1 0.60±0.41 10.3±2.9 592±122 142±3.9被動電極組 35 8.2±7.4 0.57±0.26 10.1±3.2 633±156 156±8.2 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 儀器 采用 Medtronic起搏器，電極為 Medtronic Capsurefix 5076，電極導線分別為Pacesetter1338T（主動電極導線）和Medtronic Capsuresense 4074（被動電極導線）。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 （1）主動電極組植入操作（參照文獻［5－6］）:體外常規(guī)檢查電極導線，向同一方向轉動旋轉夾8圈，直至可完全推出或退回頭部的螺旋。常規(guī)局麻，行右鎖骨下靜脈穿刺，先將鋼絲塑成U形，然后把螺旋電極送入右室流出道（或肺動脈），撤回鋼絲。再將直鋼絲塑成蘑菇傘狀，送至電極頭端，在后前位投照體位下逐漸回撤至室間隔。用重新塑形的指引鋼絲在左前斜45°透視下，逆時針旋轉操作電極導線頭端和心室間隔部垂直位，右前斜30°投照體位下觀察電極位于間隔位置（高位或低位）。起搏觀察體表心電圖Ⅰ、AVL導聯(lián)主波向下，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)QRS主波向上，待位置確定后即可螺旋電極導線旋入心肌進行固定。術中測試電極導線起搏閾值、阻抗、感知、R波振幅等參數(shù)。記錄電極導線植入即刻及15 min時的起搏參數(shù)。電極導線固定后，應通過深呼吸、咳嗽等動作確認固定可靠，然后調(diào)整導線張力，縫合固定電極?；颊咧踩牒?個月隨訪，常規(guī)檢查心電圖，程控電極導線參數(shù)，并通過X線胸片觀察電極導線的位置是否有改變；（2）被動電極組植入:傳統(tǒng)方法植入右室心尖部，術中記錄參數(shù)和術后隨訪參數(shù)同前。

1.3.2 觀察指標和隨訪 分別記錄兩組植入方法的電極操作X線曝光時間、起搏參數(shù)，術后常規(guī)心電圖QRS波時限等；術后1個月隨訪，測量并記錄相應起搏參數(shù)，并通過X線片確認電極位置。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SSPS11.0軟件進行分析，計量資料用±s表示，兩組比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況及術中參數(shù)的比較 主動電極組和被動電極組均順利完成手術。主動電極組35例患者均一次性植入主動固定螺旋電極，電極植入在右室流出道高、中和低位室間隔，術中、術后無嚴重并發(fā)癥。與被動電極組比較，主動電極組電極操作曝光時間稍長，導線阻抗比被動電極組要小，QRS波時限略短，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 術后1個月起搏參數(shù)的比較 術后1個月進行門診隨訪，主動電極組和被動電極組起搏閾值、起搏感知和阻抗等參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 主動電極組和被動電極組植入后1個月隨訪起搏參數(shù)比較±s）

表2 主動電極組和被動電極組植入后1個月隨訪起搏參數(shù)比較±s）

組別 n 起搏閾值（v） 起搏感知（mv） 導線阻抗（Ω）主動電極組35 0.58±0.20 12.15±3.48 657±135被動電極組 35 0.55±0.18 11.86±3.56 683±182 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

近來有研究表明，右室心尖部起搏對心臟有著不利的影響，容易出現(xiàn)心功能不全、起搏綜合征、心室重構不良等嚴重并發(fā)癥，因此用其他部位來替代心尖起搏已勢在必行［7］。右室流出道間隔部起搏的激動順序由心底指向心尖，能更早地激動左心室，產(chǎn)生與正常生理學傳導更加接近的QRS電軸，因此除極均勻、速度快，并且引起心室除極和復極的同步性更強，可有效避免起搏對心功能的不良影響，減少房顫和心力衰竭的發(fā)生［8］。所以，作為更加符合生理的起搏方式，受到越來越多臨床專家的青睞。

右心室高位室間隔起搏時能糾正心室內(nèi)傳導延遲，因此QRS波較窄，意味著心室激動總時間縮短，心室電活動和機械活動更加同步協(xié)調(diào)，對心功能的改善更加有幫助。盛曉東等［9］和李林鋒等［10］的臨床實踐均證實，右室流出道間隔部起搏的QRS波時限明顯短于右室心尖部起搏的QRS波時限。本研究結果顯示，雖然有主動電極組起搏后QRS波時限略短于被動電極組的趨勢，但此差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能與臨床病例偏少，或有些病例電極植入部位不太理想有關。在隨訪中，與被動電極組對比，起搏閾值、感知、阻抗均未見顯著差異，與國內(nèi)外報道一致［11］。

本研究中，35例主動電極右室流出道室間隔起搏均獲成功，沒有出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。通過總結，筆者認為植入手術的關鍵點包括:（1）手術者必須非常熟悉心臟的解剖結構和對應的X線片影像。為保證電極放置在右室流出道并指向室間隔部固定，應在后前位和左前斜45°分別進行觀察，但X線片左前斜45°投照時，室間隔與手術者呈垂直方向；參照文獻［12］，在右前斜30°投照位時，根據(jù)肺動脈瓣與三尖瓣的關系，將室間隔分成高位、中位和低位，電極應盡可能固定在高位室間隔，起搏時才能獲得最窄的QRS波；（2）鋼絲的塑形，參照文獻［13］，將鋼絲頭端3～5cm先塑成120°角，再將前端5mm左右反向塑形120°。但前端120°彎度不能與第一個彎度在同一平面上，應向逆時針方向偏出30°左右，這樣才能保證電極和室間隔垂直；（3）在螺旋電極植入前，手術者需明確頭端旋出長度和旋轉圈數(shù)之間的關系，如旋轉圈數(shù)過多，有可能損壞電極；電極旋出后，應通過咳嗽等方式來增加電極張力，確保植入牢固可靠。

右室流出道間隔部起搏是一種近似生理性的起搏方式，對于合并心功能下降的患者，選擇這種方法是非常有利的。筆者的臨床經(jīng)驗表明，主動固定螺旋電極行右室流出道間隔部起搏具有較強的可操作性，是臨床醫(yī)師的合理選擇，但手術者必須熟悉相關解剖結構和對應的X線片影像，在開展該項技術初期，應在有經(jīng)驗的醫(yī)師帶領下逐步掌握。

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