呂 乾，朱躍良，梅良斌，徐永清

手指皮膚缺損后肌腱、骨質(zhì)外露，如不經(jīng)良好治療，后期將會(huì)出現(xiàn)貼骨瘢痕、肌腱嚴(yán)重黏連等問(wèn)題，傳統(tǒng)修復(fù)手部皮膚缺損以腹股溝帶蒂皮瓣、前臂(或手背)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣為主，但存在術(shù)區(qū)臃腫、皮瓣遠(yuǎn)端容易壞死、需石膏固定等缺點(diǎn)。2010年2月～2011年10月我科采用前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損6例，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組6例，男性5例，女性1例;年齡21～43歲，平均32歲。致傷原因:電鋸傷2例，機(jī)器絞傷2例，刀傷1例，重物擠壓傷1例。拇、中、環(huán)指指背皮膚缺損、肌腱及骨外露各1例，示指指背皮膚缺損、肌腱、骨外露2例，示指橈側(cè)皮膚缺損、肌腱、骨外露1例。創(chuàng)面面積3.0cm×3.5cm～7.5cm×3.5cm。傷后至手術(shù)時(shí)間4～7d，平均5.5d。住院9～12d，平均10.5d。

2 手術(shù)方法

(1)皮瓣設(shè)計(jì):術(shù)前以肱骨外上髁至尺骨小頭橈側(cè)連線為軸線，先用血管探測(cè)超聲探出前臂骨間背側(cè)血管皮膚穿支的位置，以穿支標(biāo)記點(diǎn)為中心(或穿支標(biāo)記點(diǎn)在設(shè)計(jì)皮瓣的中上1/3處)設(shè)計(jì)切取游離皮瓣形狀及相應(yīng)面積。(2)皮瓣切取:患者仰臥位并將患肢前臂旋前，沿皮瓣的橈側(cè)緣切開(kāi)皮膚、皮下脂肪層、深筋膜，在深筋膜下游離并定位皮膚穿支動(dòng)脈血管，沿尺側(cè)腕伸肌與小指伸肌之間的間隙逆行找出骨間背動(dòng)脈的完整穿支，游離穿支后選擇足夠吻合長(zhǎng)度，標(biāo)記、切斷穿支血管，再切開(kāi)皮瓣尺側(cè)緣皮膚直至深筋膜層，完整切取前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支游離皮瓣。直接縫合皮瓣供區(qū)皮膚。(3)創(chuàng)面修復(fù):皮瓣與受區(qū)周圍皮膚縫合，在放大6～8倍顯微鏡下用10-0顯微縫合線分別端端間斷吻合骨間背動(dòng)脈穿支與第一掌背側(cè)動(dòng)脈及伴行2條靜脈。松血管夾確認(rèn)皮瓣血供良好。

結(jié) 果

6例皮瓣均存活，均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～18個(gè)月，平均9個(gè)月，皮瓣外形、色澤、彈性恢復(fù)良好，并耐摩擦，恢復(fù)效果滿意。術(shù)后皮瓣邊緣無(wú)壞死，外觀不臃腫，均不需Ⅱ期去脂整形。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 男性，33歲。右手示指指背皮膚及指伸肌腱缺損并指骨外露

圖2 男性，28歲。左手示指指腹橈側(cè)皮膚缺損并指骨外露

討 論

手指軟組織缺損的修復(fù)方法較多，如掌背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、鄰指帶蒂筋膜皮瓣、腹股溝帶蒂筋膜皮瓣等，但手術(shù)缺點(diǎn)較多，如周期較長(zhǎng)、皮瓣外觀較臃腫、術(shù)后患者自主生活明顯受到手術(shù)影響等。前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支相對(duì)較為固定［1］，分離血管主干及穿支時(shí)較表淺，操作簡(jiǎn)單。用此方法修復(fù)手指軟組織缺損周期較短、術(shù)后外觀與周圍手指皮膚相近、術(shù)后患者生活較方便。

前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支修復(fù)手指創(chuàng)面手術(shù)適應(yīng)證:(1)血管彈性良好，無(wú)明顯動(dòng)脈粥樣硬化、脈管炎等血管本身疾病;(2)手指小塊皮膚軟組織缺損、肌腱及骨外露，不能直接縫合皮膚或植皮;(3)血管吻合部位皮膚無(wú)挫傷;(4)吸煙少(＜20支/d)或不吸煙患者。手術(shù)優(yōu)點(diǎn):(1)皮瓣皮膚質(zhì)地、顏色與手部相似，耐磨，皮瓣較薄不需再次修薄;(2)皮瓣伴有前臂后側(cè)皮神經(jīng)，將神經(jīng)吻合后可恢復(fù)部分皮膚感覺(jué)［2］;(3)血管蒂較長(zhǎng)，直徑與第一掌背動(dòng)脈及伴行靜脈直徑相近，動(dòng)脈也可與指動(dòng)脈吻合;(4)手術(shù)可在臂叢麻醉下完成;(5)如皮瓣較小，皮瓣供區(qū)可直接縫合。手術(shù)缺點(diǎn):(1)需要過(guò)硬的顯微外科技術(shù);(2)術(shù)中切取較皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣復(fù)雜，并需仔細(xì)標(biāo)記動(dòng)靜脈，有時(shí)血管直徑約 0.3～0.4mm，靜脈壁薄，吻合較為困難［3-4］;(3)術(shù)后皮瓣下瘢痕黏連影響術(shù)后患指功能活動(dòng)。

手術(shù)注意事項(xiàng):(1)血管吻合區(qū)指固有動(dòng)脈及第一掌背動(dòng)脈、靜脈條件佳;(2)皮瓣切取時(shí)長(zhǎng)、寬至少長(zhǎng)于創(chuàng)面0.5cm;(3)血管蒂區(qū)域皮膚必須覆蓋良好，禁止外露;(4)創(chuàng)面止血必須徹底，防止術(shù)后創(chuàng)面出血導(dǎo)致皮瓣下淤血后皮瓣張力較大致回流障礙;(5)術(shù)后禁止主動(dòng)吸煙或被動(dòng)吸煙，吸煙可導(dǎo)致血管痙攣、皮瓣壞死;(6)術(shù)后皮瓣必須保溫，室內(nèi)溫度需在23～25°C;(7)患者疼痛較為敏感，術(shù)后常規(guī)止痛治療;(8)術(shù)后常規(guī)給予三抗治療(抗凝、抗痙攣、抗感染);(9)建議術(shù)后早期臥床(5～8d);(10)換藥包扎時(shí)禁用乙醇，血管蒂部禁止受壓。

［1］閆濤，黎立，孟慶才，等.前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25(3):377-378.

［2］潘朝暉，蔣萍萍，王劍利，等.吻合血管的骨間背皮瓣移植修復(fù)手指皮膚缺損［J］.實(shí)用手外科雜志，2008，22(1):10-12.

［3］郭曉波，蘇微潔，朱文，等.前臂背側(cè)骨間動(dòng)脈穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)手部皮膚和軟組織缺損［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，31(7):992-995.

［4］李志安，山富彥，楊國(guó)志，等.延長(zhǎng)血管蒂的逆行掌背動(dòng)脈組織瓣修復(fù)手指復(fù)合組織缺損［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24(3):375-377.