宗兆文，沈 岳，劉道誠，陳思旭，賈 敏，趙玉峰，郭慶山，張連陽

臨床資料

1 一般資料 患者男性，35歲。高處墜落致胸腹部疼痛伴呼吸困難3h入院。急診室查體溫37.2℃，呼吸25次/min，脈搏105次/min，血壓86/54mmHg。腹部輕度壓痛，無反跳痛，腹部未抽出不凝血。全身64排三維CT提示骨盆前后環(huán)骨折(Tile分型C型，圖1a)、多發(fā)肋骨骨折伴胸腔積血和肺部挫傷。入院診斷:多發(fā)傷:(1)失血性休克;(2)骨盆骨折(Tile分型C型);(3)多發(fā)肋骨骨折;(4)胸腔積血;(5)肺部挫傷。

2 方法

2.1 治療 入院后給予控制性液體復(fù)蘇，控制平均動(dòng)脈壓在80～90mmHg左右。急診行胸腔閉式引流、骨盆前環(huán)螺釘固定和后環(huán)經(jīng)皮骶髂拉力螺釘固定。常規(guī)方法經(jīng)皮骶髂拉力螺釘固定時(shí)，術(shù)中分別以上、下椎間隙做為其上方和下方的安全界限，S1椎體后緣做為其后方的安全界限，但前方安全界限的確定需反復(fù)進(jìn)行出口位和入口位透視。本文進(jìn)行后環(huán)經(jīng)皮骶髂拉力螺釘固定時(shí)使用側(cè)位片上髂骨皮質(zhì)密度影(iliac cortical density，ICD)做為確定前方安全界限的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 影像學(xué)分析 ICD是髂骨皮質(zhì)在側(cè)位像上形成的密度影，可做為骶髂拉力螺釘固定骨盆后環(huán)的前方安全界限(圖1b箭頭所示)。方法為術(shù)中透視確定骨盆真正的側(cè)位片，判斷標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)股骨頭和坐骨大切跡完全重疊，此時(shí)ICD影如圖1c所示。然后以髂前上棘和髂后上棘連線中后1/3交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，透視下將定位針鉆入骶髂關(guān)節(jié)，以ICD做為其前方的安全界限，其他方向的安全界限同常規(guī)方法，然后擰入螺釘固定骨盆后環(huán)，手術(shù)時(shí)間僅為8min左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于常規(guī)方法的20min。術(shù)后復(fù)查X線片見骶髂螺釘位置良好(圖1d)，無神經(jīng)血管等并發(fā)損傷。

圖1 以ICD 做為前方安全界限固定骨盆后環(huán)的方法

討 論

穩(wěn)定骨盒后環(huán)的方法有經(jīng)皮骶髂拉力螺釘固定、后路鋼板或骶骨棒固定和經(jīng)前側(cè)入路的鋼板固定3種。其中，骶髂拉力螺釘具有固定強(qiáng)度大、穩(wěn)定性好和操作相對(duì)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)［1-2］，且大多數(shù)患者可行經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，失血少、創(chuàng)傷輕，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)極為有利?？膳浜辖?jīng)恥骨處小切口恥骨支拉力螺釘固定技術(shù)，同時(shí)固定骨盆前后環(huán)，此不失為一種微創(chuàng)的好術(shù)式。其缺點(diǎn)是手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，如置釘方向不準(zhǔn)確可能會(huì)損傷骶神經(jīng)、馬尾神經(jīng)、盆腔大血管和臟器。手術(shù)的重點(diǎn)是確定置入螺釘?shù)陌踩缦?，其中，S1神經(jīng)根管和S1骶孔在S1椎弓根下緣，馬尾神經(jīng)在S1椎體后方，骶骨岬前方是髂內(nèi)血管、L5神經(jīng)根和輸尿管，S1椎體前方為膀胱，其上方和下方均為椎間盤［2-4］。手術(shù)中可在側(cè)位片上很容易地確定其上方、下方和后方的安全界限，但常規(guī)方法確定其前方界限所需時(shí)間較長(zhǎng)，在嚴(yán)重的多發(fā)傷合并骶髂關(guān)節(jié)脫位患者的復(fù)蘇過程中，可能會(huì)因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)、體位等問題限制其使用。

我們經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，在骶骨的真正側(cè)位片上，ICD可作為骶骨翼斜坡的標(biāo)記。而后者是放置骶髂關(guān)節(jié)螺釘時(shí)安全前界的標(biāo)志，因而有可能僅依靠側(cè)位C型臂X線機(jī)透視，我們便可確定植入螺釘?shù)纳?、下、左、右的安全界限，而不需要反?fù)比較側(cè)位、入口位和出口位影像，節(jié)約手術(shù)時(shí)間。本文報(bào)告的病例顯示此種方法可有效實(shí)施骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且沒有造成神經(jīng)和血管損傷等并發(fā)癥。正是由于其具有上述優(yōu)點(diǎn)，以髂骨皮質(zhì)密度影做為骶髂螺釘安全前界進(jìn)行經(jīng)皮骶髂拉力螺釘固定骨盆后環(huán)使用安全可靠和省時(shí)的方法，特別適用于嚴(yán)重多發(fā)傷需要快速穩(wěn)定骨盆后環(huán)者。

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