鄧志龍，張曉星，王 強(qiáng)，李邦春

橈骨遠(yuǎn)端骨折為一種常見的上肢骨折，占急癥科所見骨折的 1/6［1］，Melone［2］發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折83%以上為粉碎性骨折，骨折多累及關(guān)節(jié)。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療迄今仍具有挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)的石膏、小夾板固定術(shù)不能對(duì)抗肌肉收縮，難以維持復(fù)位及關(guān)節(jié)面平整，導(dǎo)致骨折塊移位、橈骨遠(yuǎn)端短縮及關(guān)節(jié)面塌陷、掌傾角改變以及腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)的異常，終致畸形和骨性關(guān)節(jié)炎，閉合復(fù)位不適宜橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折的治療［3］。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折轉(zhuǎn)向骨骼固定，包括切開復(fù)位內(nèi)固定及外固定支架治療［4-7］。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折常缺乏內(nèi)固定裝置的固定位置，現(xiàn)多采用外固定支架治療。我院對(duì)2007年1月～2010年12月收治的78例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者采用外固定支架治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組78例，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)橈骨遠(yuǎn)端的粉碎性不穩(wěn)定骨折，背側(cè)成角＞20°、干骺端粉碎并向關(guān)節(jié)內(nèi)延伸、橈長(zhǎng)度丟失10mm以上;(2)受傷后3d內(nèi);(3)年齡＞20歲;(4)同意手術(shù)方案。除外病理性骨折、同側(cè)肢體有其他骨折及腕關(guān)節(jié)有病理性改變的患者。骨折以Melone［8］分類法分類，病人按入院日期分組，根據(jù)外固定術(shù)后3周是否對(duì)外固定支架球面關(guān)節(jié)進(jìn)行部分解鎖，分為動(dòng)態(tài)固定組和靜態(tài)固定組:靜態(tài)固定組32例，男性19例，女性13例;年齡為33～72歲，平均52.6歲;致傷原因:道路交通傷18例，運(yùn)動(dòng)傷7例，墜落傷5例，其他2例;骨折類型:三部分骨折16例、四部分骨折12例、五部分或多部分骨折4例。動(dòng)態(tài)固定組46例，男性28例，女性18例;年齡為32～74歲，平均53.2歲;致傷原因:道路交通傷26例，運(yùn)動(dòng)傷10例，墜落傷7例，其他3例;骨折類型:三部分骨折24例、四部分骨折17例、五部分或多部分骨折5例。

2 方法

患者入院2d內(nèi)在區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)，仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢置于手術(shù)側(cè)臺(tái)，氣囊止血帶加壓。開放性骨折患者應(yīng)先常規(guī)清創(chuàng)，骨折初步手法復(fù)位后安裝外固定架。距第二掌基底遠(yuǎn)端約10mm骨干背外側(cè)作一縱向長(zhǎng)約6 mm的切口，分至骨面，插入套筒，經(jīng)套筒與掌骨額狀面成30°角、垂直骨干縱軸中心鉆孔后擰入第1枚掌骨外固定螺釘，放置固定針夾具，確定第2個(gè)切口的位置，同法擰入掌骨第2枚外固定螺釘;然后在橈骨橈背側(cè)橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和橈側(cè)腕短伸肌之間，恰在腕背第一間室肌肉露頭的近端據(jù)固定針夾具確定外固定螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，類同前面的置釘方法安置2枚橈骨固定螺釘［9］。置針完畢后，在C型臂X線透視下，進(jìn)一步復(fù)位骨折后組裝Orthofix外固定支架，復(fù)位時(shí)注意對(duì)骨折端進(jìn)行手法整復(fù)，矯正重疊、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)掌傾角、橈偏角及橈側(cè)長(zhǎng)度和尺側(cè)長(zhǎng)度，使骨折端周圍關(guān)節(jié)韌帶、肌腱保持適度張力。撬撥或開放復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整(如die-punch骨折塊)，復(fù)位后腔隙用自體髂骨松質(zhì)骨填塞，主要不穩(wěn)定骨折塊及漂浮骨折塊用克氏針固定，下尺橈關(guān)節(jié)若不穩(wěn)定則前背旋后位用2枚克氏針橫向固定尺橈骨。2組病人的手術(shù)方法相同。術(shù)后針道常規(guī)護(hù)理，疼痛稍減后可開始指間、掌指、肘及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。動(dòng)態(tài)固定組在術(shù)后3周，部分放松球面關(guān)節(jié)行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)(屈20°、伸10°)，術(shù)后每隔2周進(jìn)行X線檢查并調(diào)整固定支架位置;靜態(tài)固定組術(shù)后一直保持球面關(guān)節(jié)鎖定，術(shù)后6～8周骨折愈合后拆除外固定架，并開始腕關(guān)節(jié)的理療。術(shù)后6個(gè)月評(píng)定腕關(guān)節(jié)功能。

3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

橈骨性遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療效果采用Dienst評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［10］評(píng)估。優(yōu):無疼痛，活動(dòng)不受限，功能無損傷，握力同對(duì)側(cè)，腕屈伸度減少＜15°;良:偶爾疼痛，劇烈活動(dòng)時(shí)受限，功能接近正常，握力接近正常，腕屈伸度減少15°～30°;可:經(jīng)常疼痛，工作時(shí)輕度受限，功能減弱，握力減弱，腕屈伸度減少30°～50°;差:持續(xù)疼痛，工作能力減弱，正常勞動(dòng)受限，功能明顯減弱，握力明顯減弱，腕屈伸度減少＞50°。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.1統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，兩組患者療效比較采用χ2檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.05。

結(jié) 果

兩組患者在性別、年齡、骨折類型及致傷原因等一般資料上具有可比性，術(shù)前、術(shù)后橈骨遠(yuǎn)端解剖參數(shù)(橈側(cè)長(zhǎng)度、橈變異、橈傾角及掌傾角)對(duì)比無明顯的差別(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均為10.5個(gè)月。X線顯示骨折均愈合，愈合時(shí)間為6～8周。動(dòng)態(tài)固定組6例發(fā)生針道感染，靜態(tài)固定組3例發(fā)生針道感染，引流換藥后愈合，余切口Ⅰ期愈合。3例療效差者均為高齡患者，早期呈現(xiàn)骨質(zhì)疏松、斷端骨質(zhì)吸收，后期出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、畸形愈合。兩組橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床療效見表1，動(dòng)態(tài)固定組患者臨床療效顯著優(yōu)于靜態(tài)固定組(P＜0.05)(見圖1)。

圖1 患者男性，33歲。高處墜落致傷，橈骨遠(yuǎn)端五部分骨折，采用外固定支架動(dòng)態(tài)固定治療

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類方法繁多，如人名分類、Frykman分類、Jupiter和 Fernandez分類、Melone分類及AO分類等。Melone［8］的按骨折片粉碎和分離程度的分類法因具有較高的重復(fù)性及可比性而得到較多醫(yī)者的推崇，該分類法將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為關(guān)節(jié)外骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)一步分為二部分、三部分、四部分、五部分或多部分骨折，三部分以上為粉碎性骨折。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折都是不穩(wěn)定性骨折，即使能手法整復(fù)，復(fù)位后亦不能抵抗移位。該類骨折的治療受骨折類型、骨的質(zhì)量、骨折移位和粉碎程度、致傷能量及軟組織傷情的制約［1］。如若治療不當(dāng)則易造成患者橈骨遠(yuǎn)端短縮、關(guān)節(jié)面移位塌陷、腕關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)障礙等一系列后遺癥。

現(xiàn)多主張使用骨骼固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，即切開復(fù)位內(nèi)固定和外固定架外固定，內(nèi)固定治療具有費(fèi)時(shí)、費(fèi)事及操作困難的特點(diǎn)，外固定治療具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、微創(chuàng)和可靠的優(yōu)點(diǎn)，使得外固定治療得到較廣泛的應(yīng)用。外固定主要是由韌帶軸牽拉復(fù)位，使骨折復(fù)位且能把這種位置維持到骨折愈合，可有效的防止發(fā)生畸形［11-14］。

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的外固定架使用方式方法繁多，可分為跨關(guān)節(jié)和不跨關(guān)節(jié)外固定、橋接和非橋接外固定、單平面和多平面外固定以及動(dòng)態(tài)和靜態(tài)外固定等形式。至今的研究表明外固定的方式與腕關(guān)節(jié)的功能之間缺乏對(duì)應(yīng)關(guān)系，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)的治療方案［6-7，15］。應(yīng)用較多的是跨關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)外固定。動(dòng)態(tài)外固定是在1987年由 Clyburn［16］首先介紹，希望促進(jìn)腕關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)以減少最終的殘疾。Sommerkamp等［17］應(yīng)用動(dòng)態(tài)外固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，結(jié)果提示動(dòng)態(tài)外固定組比靜態(tài)外固定組有更多的橈長(zhǎng)度丟失和更多的并發(fā)癥，但Pennig 等［18-19］、Hove 等［7，10］應(yīng)用動(dòng)態(tài)外固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折取得比靜態(tài)外固定更好的腕關(guān)節(jié)功能，作者認(rèn)為呈現(xiàn)出不同的療效可能與納入的骨折類型、外固定的強(qiáng)度、是否應(yīng)用植骨及有限內(nèi)固定等有關(guān)。

本研究中的所有骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，不包括多數(shù)外固定文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)的Colles’骨折和Barton骨折，常規(guī)使用Orthofix單邊外固定支架固定，結(jié)果提示Orthofix單邊外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折有較高的優(yōu)良率，且動(dòng)態(tài)固定明顯優(yōu)于靜態(tài)固定。作者認(rèn)為這與手術(shù)恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的解剖學(xué)參數(shù)、植骨和康復(fù)理療相關(guān)。應(yīng)用外固定架糾正術(shù)前腕關(guān)節(jié)的各種被破壞的骨結(jié)構(gòu)解剖學(xué)參數(shù)，為進(jìn)一步的恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)，若沒有恢復(fù)骨折處力的傳導(dǎo)能力，腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)將可能導(dǎo)致骨折塊移位及關(guān)節(jié)面的塌陷。堅(jiān)強(qiáng)的植骨和克氏針固定主要及漂浮的骨折塊可恢復(fù)骨折處骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和整體性，增強(qiáng)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨折塊抗軸向移位及分離的的能力，有益于橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)的維持，為腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供條件。動(dòng)態(tài)外固定療效優(yōu)于靜態(tài)外固定，可能與堅(jiān)強(qiáng)的植骨減少或消除了腕關(guān)節(jié)早期活動(dòng)時(shí)骨折塊的移位。腕關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)可降低腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)期堅(jiān)強(qiáng)制動(dòng)引起的骨和軟組織血液供應(yīng)減少、關(guān)節(jié)周圍的纖維化及骨質(zhì)疏松;促成腕關(guān)節(jié)血液供應(yīng)的較早正常化、減輕關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)的僵硬;有利于關(guān)節(jié)面的早期磨塑及促進(jìn)軟骨的修復(fù)，增強(qiáng)病人的獨(dú)立能力，從而可加速橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者外固定術(shù)后的功能恢復(fù)。

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折無論使用靜態(tài)外固定還是動(dòng)態(tài)外固定均可取得較好的治療結(jié)果，但作者更傾向于使用動(dòng)態(tài)外固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。

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