宋 波，趙義剛△，勾正興，聶忠榮，袁耿彪

（1.重慶市涪陵中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 408000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 400010）

Graves?。℅D）為一種自身免疫性疾病，是引起甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見原因。GD的131碘治療在全球已有60多年的歷史，在美國，約69%的GD患者采用131碘治療，歐洲為22%，而日本為11%［1］。至今全世界治療例數(shù)已達(dá)200多萬，國內(nèi)約50萬［2］。其具有有效、簡便、安全、廉價(jià)等特點(diǎn)，越來越為廣大GD患者所接受。近期也寫入中國GD治療流程，成為GD治療的重要手段之一。但131碘治療GD的療效受到許多因素的影響，其中治療前甲狀腺質(zhì)量的估計(jì)是其重要的影響因素之一。目前，甲狀腺質(zhì)量的估計(jì)包括：觸診法、超聲、甲狀腺SPECT、CT、MRI、PET等。而觸診法估重和甲狀腺SPECT顯像估重是臨床常用的2種方法。本文就SPECT平面顯像估重和觸診法估重進(jìn)行比較，以探求其間的規(guī)律性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例均為2011年1月到7月本科甲亢門診就診病例，所有病例均確診為GD病。均完成FT3、FT4、TSH、TGA、TPOAb、TRAb檢測(cè)以及甲狀腺SPECT掃描及甲狀腺攝碘率測(cè)定。其中男31例，女67例，年齡18～70歲，平均（42.57±9.75）歲。

1.2 SPECT顯像方法 應(yīng)用德國西門子公司SIEMENS e.Cam型SPECT。顯像條件：低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×256，放大倍數(shù)3.2。顯像方法：靜脈注射99TcmO－185～370MBq。5～10min后行甲狀腺平面顯像，受檢者仰臥位，伸展頸部充分暴露甲狀腺，探頭于前位采集，預(yù)置計(jì)數(shù)300K。

1.3 SPECT顯像 甲狀腺質(zhì)量計(jì)算方法 應(yīng)用SPECT的ROI技術(shù)，沿雙側(cè)甲狀腺邊緣勾畫ROI曲線，之后畫出雙側(cè)甲狀腺最大長徑及短徑。運(yùn)用相關(guān)軟件自動(dòng)計(jì)算出甲狀腺質(zhì)量。

1.4 觸診法甲狀腺估重方法 本科固定2位?？漆t(yī)生仔細(xì)觸診并估計(jì)質(zhì)量。然后取其平均值作為甲狀腺質(zhì)量。

1.5 分組 以SPECT估重為標(biāo)準(zhǔn)分為3組及：Ⅰ組：甲狀腺質(zhì)量小于45g，共40例。Ⅱ組：甲狀腺質(zhì)量45～70g，共43例。Ⅲ組：甲狀腺質(zhì)量大于70g，共15例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件中的Paired－samples t Tes過程，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

結(jié)果見表1。

表1 不同方法計(jì)算甲狀腺質(zhì)量（g）

從表1可見當(dāng)SPECT估計(jì)甲狀腺質(zhì)量小于45g時(shí)，SPECT估重明顯大于觸診法估重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而當(dāng)SPECT估重大于70g時(shí)，SPECT估重又明顯小于觸診法估重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)SPECT估重位于45～70g時(shí)二者間相當(dāng)，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但從總體來看，SPECT估重和觸診法估重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

世界公認(rèn)131碘有療效好、復(fù)發(fā)率低、簡便安全、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在美國已將其列為成人甲亢首選治療方法［3］。在中國，隨著醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展和人們對(duì)放射性治療認(rèn)識(shí)的提高，其必將成為大多數(shù)GD患者首選的治療方法之一。131碘治療GD的療效與正確掌握131碘劑量有關(guān)。目前131碘治療甲亢的方法有：小劑量固定用法、大劑量（切除）用法、標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)劑量法、最適劑量（個(gè)體計(jì)算）法和高精確劑量法［4］。之所以存在如此大的差異和爭論，在于后二者經(jīng)過復(fù)雜的最佳劑量計(jì)算，仍未取得預(yù)期的滿意療效。目前在中國臨床以個(gè)體計(jì)算法應(yīng)用最廣泛，其中最重要的一個(gè)參數(shù)，也是不易準(zhǔn)確控制的影響因素就是治療前甲狀腺質(zhì)量的估計(jì)。

目前，甲狀腺質(zhì)量估計(jì)方法較多，可以用觸診法、超聲、SPECT平面及斷層顯像、CT、MR甚至PET來進(jìn)行估計(jì)。超聲法估重由于具有人為差異較大、重復(fù)性差的特點(diǎn)而導(dǎo)致其應(yīng)用受限。SPECT斷層顯像其方法繁瑣、耗時(shí)長，其他如CT、MR、甚至PET估重由于其價(jià)格昂貴而受到限制，均不適于基層醫(yī)院應(yīng)用。而SPECT平面顯像進(jìn)行估重的同時(shí)也可以對(duì)GD患者提供如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病、亞甲炎甲亢、橋本甲亢等疾病進(jìn)行鑒別診斷。為了節(jié)約醫(yī)療成本，本科常規(guī)用SPECT平面顯像結(jié)合觸診法估重來進(jìn)行131碘治療前甲狀腺質(zhì)量估計(jì)。

放射性核素平面顯像估計(jì)甲狀腺質(zhì)量由于其忽略了甲狀腺厚度這一重要指標(biāo)，故其具有一定的方法學(xué)缺陷，鄧波和肖歡［5］通過SPECT斷層顯像和平面顯像對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甲狀腺厚徑小于或等于2.50cm，平面顯像測(cè)算值明顯大于斷層顯像測(cè)算值。隨厚徑增加兩種方法測(cè)算值逐漸接近。當(dāng)厚徑為2.91～3.30cm時(shí)兩者無明顯差異。當(dāng)厚徑大于或等于3.31 cm，平面顯像測(cè)算值明顯小于斷層顯像。同時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)甲狀腺質(zhì)量小于或等于40.0g時(shí)，平面顯像測(cè)算值明顯大于斷層顯像測(cè)算值。隨著質(zhì)量增加兩種方法測(cè)算值逐漸接近。當(dāng)質(zhì)量為60.1～80.0g時(shí)兩者無明顯差異。當(dāng)質(zhì)量大于或等于80.1 g時(shí)，平面顯像測(cè)算值明顯小于斷層顯像。姜玉新和張淑琴［6］應(yīng)用超聲與核素平面顯像對(duì)比也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)甲狀腺厚度小于2 cm時(shí)，核素測(cè)量值明顯大于超聲測(cè)算值。甲狀腺厚度測(cè)量值為2.01～3cm時(shí)，二者相當(dāng)。當(dāng)核素測(cè)量值大于3cm時(shí)，則相反。本文利用SPECT平面顯像和觸診法對(duì)比研究也得出大致一致的結(jié)果，當(dāng)SPECT估重小于45g時(shí)，SPECT平面顯像估重明顯高于觸診法估重。而當(dāng)SPECT顯像估重大于70 g時(shí)，SPECT顯像估重又有偏低的特點(diǎn)。

觸診法估重與甲狀腺SPECT平面顯像估重方法簡單，醫(yī)療成本低。特別是SPECT甲狀腺顯像同時(shí)可以鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病、亞甲炎甲亢、橋本甲亢等其他原因所致甲狀腺功能亢進(jìn)，故其適合于廣大基層醫(yī)院應(yīng)用。總體看來觸診法估重與SPECT平面顯像估重二者相當(dāng)，其總體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但觸診法估重受到許多人為因素及治療醫(yī)師水平的限制，其重復(fù)性較差。因而，SPECT平面顯像估重結(jié)合觸診法估重，特別是當(dāng)SPECT平面顯像估重小于45g時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少甲狀腺的質(zhì)量；而當(dāng)SPECT平面顯像估重大于70g時(shí)則應(yīng)適當(dāng)增加甲狀腺的質(zhì)量。若二者間差異較大時(shí)則應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行超聲、CT或MR顯像求出甲狀腺容積來進(jìn)行估重。

［1］ 鄧豪佘，肖敏，梁昌華，等.131I與抗甲狀腺藥物治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的綜合評(píng)價(jià)［J］.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2002，22（1）：31－32.

［2］ 譚建.131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的再認(rèn)識(shí)［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30（8）：3－4.

［3］ 陳珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)：上冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1237.

［4］ Ripley SD，John E，F(xiàn)reitas，et al.Is thyroid scintigraphy necessarybefore I－131therapy for hyperthyroidism concise communication［J］.J Nucl Med，1982，23（2）：103－107.

［5］ 鄧波，肖歡.SPECT斷層顯像和平面顯像測(cè)算甲狀腺重量準(zhǔn)確性的比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，22（1）：20－22.

［6］ 姜玉新，張淑琴.B超測(cè)量甲狀腺體積（重量）與核素顯像對(duì)比研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1997，13（4）：12－14.