馮衛(wèi)星

(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，陜西咸陽712000)

2008年7月至2011年10月，筆者采用針刺咽三針為主配合Vitalstim電刺激治療腦卒中后吞咽障礙68例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

選取2008年5月至2011年10月在我院腦病科腦卒中后合并吞咽障礙的住院患者68例，其中男25例，女43例;年齡33～79歲;病程4天～6個(gè)月。其中腦出血14例，腦梗死51例，二者兼有3例;伴構(gòu)音障礙47例，失語癥6例，其他13例。

1．2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

①存在吞咽障礙:不能進(jìn)食、吞咽延遲和食物誤吸［1］;②經(jīng)臨床診斷及CT或MRI確診，符合腦卒中的患者;③年齡18～80歲;④生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重心腦肝腎及精神疾患;⑤無腫瘤、結(jié)核等重大疾患;⑥能配合完成本法治療。

2 治療方法

2．1 針刺治療

主穴:咽三針。配穴:百會(huì)、四神針、定神針、四關(guān)穴等。操作方法:咽三針第1針，用1.5寸毫針輕輕點(diǎn)刺咽后壁3～5下;第2針，點(diǎn)刺舌尖及舌下金津、玉液各3～5下;第3針是舌三針(廉泉穴及左右旁開1寸向舌根方向成爪形刺入1～1.5寸快速捻轉(zhuǎn)，不留針)。其余配穴均用毫針常規(guī)刺法，平補(bǔ)平瀉，留針30 min。

2．2 電刺激治療

采用美國 Vitalstim治療儀，雙向方波，波寬700 ms，9 mA，小電極，連續(xù)性收縮。電極放置方法［1］:沿正中線垂直排列所有電極，將第一電極剛好放置于舌骨上方，第二電極緊挨第一電極下放置，置于甲狀軟骨上切跡上方，第三和第四電極按前兩個(gè)電極之間的等距離放置，最下面的電極不應(yīng)放置于環(huán)狀軟骨之下。通道1主要作用于舌骨上及舌骨下肌肉系統(tǒng);通道2則作用于舌骨下肌肉系統(tǒng)。每次1 h。

以上治療均每天1次，每周6次，2周為一療程。

3 療效觀察

3．1 療效標(biāo)準(zhǔn)

3．1．1 洼田飲水試驗(yàn)［2］分別在治療前后進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定:讓患者喝下30 ml溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況，將吞咽功能分為5級(jí)。Ⅰ級(jí):5 s內(nèi)將水1次喝完，并無嗆咳現(xiàn)象;Ⅱ級(jí):5 s內(nèi)將水1次喝完有嗆咳，或5 s內(nèi)將水2次喝完無嗆咳;Ⅲ級(jí):5 s以上將水1次喝完，有嗆咳;Ⅳ級(jí):5 s以上將水分2次以上喝完，有嗆咳;Ⅴ級(jí):屢屢嗆咳，10 s內(nèi)全量咽下困難。

3．1．2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈:吞咽障礙消失，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí);有效:吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ級(jí);無效:吞咽障礙改善不顯著，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)以上。

3．2 治療結(jié)果

68例患者經(jīng)治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)效果，結(jié)果臨床治愈45例，有效19例，無效4例，總有效率94.1%。其中在不同時(shí)段療效也不盡相同，見表1，在1周內(nèi)明顯有效的最終預(yù)后也非常良好，2周仍然效果不顯的預(yù)后也很差，提示治療時(shí)正確選擇適應(yīng)癥非常重要。

表1 治療不同時(shí)段療效評(píng)價(jià) (例數(shù):人)

4 討論

腦卒中是引起吞咽障礙的主要原因之一，通過評(píng)估發(fā)現(xiàn)50%以上的腦卒中患者都存在吞咽問題，尤其在腦卒中急性期［1］。正常的吞咽活動(dòng)分為4期:口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期。按通俗的描述是:張口、進(jìn)食、咀嚼、舌攪拌、吞咽、經(jīng)過咽喉、食管下到胃里這樣一個(gè)過程，其中受延髓中樞支配，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受累均會(huì)影響吞咽。然而由于腦卒中、顱腦外傷、口咽喉部腫瘤術(shù)后等多種原因不能進(jìn)食的患者，常因吞咽困難導(dǎo)致誤吸、誤吸性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重后果，造成個(gè)人生存危機(jī)，也給家人帶來巨大的困難與負(fù)擔(dān)。吞咽障礙在腦卒中急性期很常見，腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p傷、腦干(腦橋、延髓)卒中均會(huì)引起吞咽障礙，不過皮質(zhì)及皮質(zhì)下腦卒中會(huì)出現(xiàn)“干吞咽”，食物進(jìn)口舌不動(dòng)、吞咽延遲、吞咽前后誤吸等。而腦干卒中后會(huì)出現(xiàn)“吞咽不完全”，即吞咽時(shí)有哽噎感、飲水嗆咳、進(jìn)食時(shí)有嘔吐和反流、不協(xié)調(diào)誤吸誤咽、一側(cè)進(jìn)食和溫度感覺遲鈍等［1］。所以臨床特征不同，治療也應(yīng)側(cè)重點(diǎn)不同。

筆者在多年的臨床實(shí)踐中，十分重視吞咽的生理分期及神經(jīng)支配、中樞調(diào)節(jié)和舌頭的協(xié)調(diào)作用。Vitalstim言語吞咽治療儀屬于一種電刺激療法，它是根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理，通過刺激咽喉、面頰部的相關(guān)肌群，改善吞咽相關(guān)組織器官的血液循環(huán)和局部肌肉的靈活性、協(xié)調(diào)性，促進(jìn)咽喉部、口唇、面頰、舌體的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及感覺恢復(fù)，防止吞咽肌群的廢用性萎縮，減少誤吸及誤吸性肺炎的發(fā)生，在國內(nèi)應(yīng)用較多且效果肯定［3～5］。咽三針是筆者在靳瑞教授舌三針［6］的基礎(chǔ)上，加用點(diǎn)刺舌尖、舌下金津、玉液和咽后壁組成，屬經(jīng)驗(yàn)取穴。針刺舌三針可以改善喉部、舌底的經(jīng)脈氣血循環(huán);點(diǎn)刺舌尖、舌下金津、玉液，可以刺激舌體豐富的神經(jīng)血管使舌頭靈活，有助于攪拌食物并運(yùn)送食團(tuán)到咽喉;點(diǎn)刺咽后壁可以刺激咽部的血管神經(jīng)使之協(xié)同大腦共同完成進(jìn)食、咀嚼、舌攪拌、吞咽等反射動(dòng)作，因其主要改善吞咽功能，筆者把這組針法命名為“咽三針”。吞咽障礙多伴有構(gòu)音障礙和認(rèn)知障礙(尤其在口腔期)，故配穴百會(huì)、四神針益精補(bǔ)髓、醒神開竅;定神針為印堂和陽白穴組成，針刺可以凝神定志、清利頭目;四關(guān)穴為合谷配太沖，針刺可以鎮(zhèn)心安神、行氣活血、疏肝解郁、醒腦開竅。本組患者多為腦干梗塞所致吞咽障礙，治療特別棘手，而在咽期采用針刺咽三針配合Vitalstim電刺激治療可以起到醒腦安神、通竅利咽之功效，臨床效果滿意。

［1］ 竇祖林．吞咽障礙評(píng)估與治療［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1－283

［2］ 燕鐵斌．現(xiàn)代康復(fù)治療學(xué)［M］．廣州:廣東科技出版社，2003:507

［3］ 張美榮，王麗．VitalStim吞咽治療儀聯(lián)合咽部冰刺激治療腦卒中后吞咽障礙的效果觀察［J］．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42(8):983－985

［4］ 張 紅，李園，郭磊，等．VitalStim電刺激結(jié)合針刺為主治療腦卒中后吞咽障礙40例臨床觀察［J］．江蘇中醫(yī)藥，2008，40(11):78－79

［5］ 楊永紅，楊霖．國內(nèi)電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的研究狀況分析［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(35):6608 －6611

［6］ 柴鐵劬．靳三針配穴與治療［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009