黃海福

廣東省佛山市南海區(qū)中醫(yī)院腫瘤科，廣東 佛山 528200

癌癥惡病質(zhì)是指伴發(fā)惡性腫瘤的惡病質(zhì)，是有食欲不振、消瘦、衰竭及全身代謝改變等表現(xiàn)的綜合征，以短期內(nèi)體重下降，脂肪及肌肉消耗為臨床特征。它的本質(zhì)是宿主與腫瘤之間相互作用產(chǎn)生的一種異常代謝狀態(tài)。約有70%的癌癥病人在疾病終末期出現(xiàn)惡病質(zhì)，是腫瘤病人晚期常見的并發(fā)癥，也是5%～23%終末期癌癥患者的直接死因［1]。臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，中醫(yī)藥能夠改善惡病質(zhì)狀態(tài)、提高生存質(zhì)量、抑制細(xì)胞因子、增強(qiáng)免疫力，具有整體調(diào)節(jié)、副作用小、療效確切的優(yōu)勢［2]。我們應(yīng)用補(bǔ)腎健脾法治療取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 所有病例均為我院2010年3月至2011年6月在廣東省南海區(qū)中醫(yī)院腫瘤科住院的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn):所有納入試驗(yàn)的患者均需符合下列條件:①經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為晚期惡性腫瘤伴有惡病質(zhì)狀態(tài)(即有體重下降、厭食及衰竭三聯(lián)征);②近期內(nèi)不具備接受放療、化療的條件;③預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn):①依從性差，不能接受中醫(yī)藥治療;②嚴(yán)重深靜脈血栓;③嚴(yán)重腹瀉和嘔吐;④無進(jìn)食通道;⑤消化道梗阻;⑥精神及神志障礙，失去交流能力。

剔除標(biāo)準(zhǔn):試驗(yàn)記錄不全;有沾染或干擾因素者;未能按計(jì)劃用藥，或不能完成療程者。

1.2 病例分組

將合格病例共90例患者簡單隨機(jī)分為三組，每組30例，分別接受中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療。

1.2.1 中醫(yī)治療組 患者在接受營養(yǎng)飲食指導(dǎo)及一般支持、對癥等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加服補(bǔ)腎健脾中藥湯劑(偏陰虛用四君子湯合六味地黃湯加減;偏陽虛用四君子湯合腎氣丸加減)加減，每日1劑。兼有痰濕者加法半夏、白豆蔻、石菖蒲;兼有痰熱者，加瓜蔞、竹茹、黃芩。

1.2.2 西醫(yī)治療組 患者在接受營養(yǎng)飲食指導(dǎo)及抗感染、對癥等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用甲地孕酮160mg口服，1次/日。

1.2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療組 患者在接受營養(yǎng)飲食指導(dǎo)及一般支持、對癥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)服用補(bǔ)腎健脾中藥湯劑和甲地孕酮。

以上治療1個(gè)月為1個(gè)療程，1療程結(jié)束后評價(jià)各組療效。

2 觀察指標(biāo)

2.1 臨床癥狀積分 在治療前1周及治療結(jié)束后1周從食欲、疲倦、乏力、氣促、大便、小便等六方面癥狀，根據(jù)患者自我評價(jià) (1～5分)，累積評出總癥狀積分。

2.2 體重 以治療前后體重變化進(jìn)行評價(jià)。以治療前后體重變化±5%為界限，增加5%以上為改善，減少5%以上為下降，變化≤5%為穩(wěn)定。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療過程中每周查血常規(guī)、肝功能，以觀察血紅蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)及血清白蛋白等營養(yǎng)、免疫指標(biāo)。

2.4 中位生存期 從研究開始，隨訪并記錄生存時(shí)間。起點(diǎn)時(shí)間為患者第1次入院時(shí)間，終點(diǎn)時(shí)間為2011年6月30日或死亡/失訪時(shí)間。起點(diǎn)時(shí)間到死亡時(shí)間為1完全數(shù)據(jù)，其余 (包括失訪和終點(diǎn)繼續(xù)存活)為0截尾數(shù)據(jù)。

3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用方差分析，方差不齊用秩和檢驗(yàn) (K-independents samples)，方差的齊性檢驗(yàn)用 Levene檢驗(yàn)(test of Homogeneity of Variance);等級計(jì)數(shù)資料率的比較采用Ridit分析。中位生存期用Kaplan-Meier分析。

4 結(jié)果

4.1 三組治療前后臨床癥狀積分變化比較 治療后，西醫(yī)組僅對患者的食欲改善起到較好效果，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;中醫(yī)組在食欲、疲倦乏力等方面改善明顯，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而中西醫(yī)結(jié)合組則在改善食欲、疲倦、乏力、氣促及大便等方面均取得較好效果，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表1。

表1 三組治療前后臨床癥狀積分變化比較

4.2 三組治療后體重改善情況比較 在體重改善方面，中西醫(yī)結(jié)合組明顯優(yōu)于其他兩組，與中醫(yī)組及西醫(yī)組比較，P值分別為0.044和0.029，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而中醫(yī)組與西醫(yī)組比較P=0.815，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表2。

表2 三組治療后體重改善情況比較

4.3 三組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化比較 治療后三組在HGB升高方面，中醫(yī)組及中西醫(yī)結(jié)合組改善明顯，P值分別為0.038和0.008;三組對LYM均有一定提高效果，但均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在ALB改善方面僅中西醫(yī)結(jié)合組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.0178＜0.05)。具體見表3。

表3 三組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化比較

4.4 中位生存期 中醫(yī)治療組、西醫(yī)治療組及中西醫(yī)結(jié)合治療組三組患者中位生存期別為 (121±5.7)天、(119±6.3) 天、 (126±5.9) 天，經(jīng) Kaplan-Meier分析三者無差別。

5 討論

癌癥惡病質(zhì)為晚期癌癥常見并發(fā)癥，主要特征是食欲不振、消瘦、衰竭及全身代謝改變等，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為是細(xì)胞因子、瘦素、神經(jīng)肽NPY、癌癥特殊治療等多因素相互作用的結(jié)果，其中與細(xì)胞因子的關(guān)系最為密切。目前雖然針對癌癥惡病質(zhì)采取了各種治療方法，但其總體的治療效果不佳，均不能逆轉(zhuǎn)其進(jìn)展［3]。近年甲地孕酮成為公認(rèn)的較為有效的治療惡病質(zhì)綜合征的藥物。臨床報(bào)道其有效率為60%～80%不等，但其使用的劑量、持續(xù)時(shí)間、開始治療的最佳時(shí)間以及對整個(gè)生活質(zhì)量的影響，仍然是不確定的［4]。而且具有較多副作用。

中醫(yī)古文獻(xiàn)中雖無惡病質(zhì)的記載，但其以一系列臟腑功能低下、形體消瘦、納呆、疲倦等為臨床癥狀，其病理過程表現(xiàn)為臟腑元?dú)馓潛p，精血不足，與“虛勞”相似。而且有人通過對癌癥惡病質(zhì)患者生存期、生活質(zhì)量與中醫(yī)辨證論治關(guān)系的回顧性調(diào)查的研究，認(rèn)為惡病質(zhì)臨床特征符合中醫(yī)“虛證”表現(xiàn)，惡病質(zhì)中醫(yī)證型的轉(zhuǎn)歸符合“虛勞”證型轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)［5]。因此，目前普遍認(rèn)為腫瘤惡病質(zhì)當(dāng)歸于“虛勞”的范疇。但腫瘤惡病質(zhì)的“虛勞”與一般的虛勞有較大的區(qū)別，其病機(jī)表現(xiàn)更為復(fù)雜和危重。而且根據(jù)癌癥惡病質(zhì)患者表現(xiàn)出食欲減退、體重下降及臟腑功能低下等一系列先天耗竭，后天失養(yǎng)的臨床癥狀，以及在腫瘤惡病質(zhì)形成過程中的病理因素兼病理產(chǎn)物—— “痰”，我們認(rèn)為脾腎虧虛在癌癥惡病質(zhì)的病因病機(jī)中起著重要的作用。在治療癌癥惡病質(zhì)時(shí)則必須先后二天同補(bǔ)，以先天帶動后天，方能起效。對于偏腎陰虛者，可用六味地黃湯益腎養(yǎng)陰;偏腎陽虛者，可用腎氣丸溫腎培元，再合四君子湯益氣健脾;若痰邪壅盛，再根據(jù)邪之寒熱適當(dāng)加用化痰之品，以杜絕“痰”生發(fā)之源，共湊扶正祛邪之功，達(dá)到改善患者臨床癥狀、提高患者生存質(zhì)量的效果。我們的臨床觀察也表明，補(bǔ)腎健脾湯藥在改善患者腫瘤惡病質(zhì)狀態(tài)方面具有較好的療效，與甲地孕酮效果相當(dāng)甚至在改善患者疲倦乏力癥狀及升高血紅蛋白等方面優(yōu)于甲地孕酮。而且兩者合用，比單獨(dú)使用任何一種方法均取得更佳的療效，表明補(bǔ)腎健脾湯藥與甲地孕酮具有疊加效應(yīng)。

［1]Sobotka L，Allison Simon P，F(xiàn)urstPetal.Basics in clinical nutrition ［M].蔡威譯.第2版，上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2002，233～241.

［2]白建平，劉偉勝.腫瘤惡病質(zhì)研究概述.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，13(3):197～199.

［3]王旭東，梁昱.癌癥厭食惡病質(zhì)綜合征的研究進(jìn)展，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008;24(16):2735 ～2737.

［4]Maltoni M，Nanni O，Scarpi E，et al.High-dose progestins for the treatment of cancer anorexia-cachexia syndrome:a systematic review of randomized clinical trials［J].Ann Oncol，2001，12(3):289 ～300.

［5]楊宇飛，烏冬華.癌癥惡病質(zhì)患者84例生存期、生活質(zhì)量與中醫(yī)辨證論治關(guān)系的回顧性調(diào)查［J].中國臨床康復(fù)，2004，8(2):286～287.