張 堯 ，李士星 ，白玉作 ，鄭黎強(qiáng) ，李 鵬

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004；2.盤錦市第二人民醫(yī)院超聲科，遼寧 盤錦 124010）

近年來(lái)，隨著超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲在臨床的廣泛應(yīng)用，圖像清晰度和分辨率的不斷提高，越來(lái)越多的小腸套疊（Small bowel intussusception，SBI）被發(fā)現(xiàn)。鑒于這種情況，我們有必要將小腸套疊與大腸套疊（Ileocolic intussusception，ICI）區(qū)分開(kāi)來(lái)，因?yàn)槎叩闹委熢瓌t不同，對(duì)于大腸套疊的治療，目前多采用超聲引導(dǎo)下水壓灌腸的方法，然而

對(duì)于小兒小腸套疊的治療，目前還存在較多爭(zhēng)議和分歧。Doi等[1]認(rèn)為小腸套疊多具有自發(fā)復(fù)位的特點(diǎn)，不需要手術(shù)治療而僅需要臨床觀察，然而，Ko等[2]提出了持續(xù)性小腸套疊由于診斷不及時(shí)常常合并腸缺血、腸壞死、腸穿孔等并發(fā)癥，一經(jīng)確診，應(yīng)積極手術(shù)治療。小腸套疊因其遠(yuǎn)端回盲瓣的原因，灌腸時(shí)壓力很難到達(dá)套疊部位，因而灌腸復(fù)位成功率很低，因此，能夠?qū)烧邊^(qū)分開(kāi)來(lái)具有重要的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科2003年10月—2010年7月收治的149例經(jīng)超聲診斷的小兒腸套疊病例（病例資料和超聲影像資料不完整的病例除外）的臨床資料。包括患兒的一般情況，如年齡、性別等，臨床癥狀和體征。我們把病例分為兩組：小腸套疊組和大腸套疊組。

1.2 儀器與方法

采用GE v730型、Philips iu22型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為凸陣探頭2～5 MHz和線陣探頭6～12 MHz。由2位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的小兒超聲診斷醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行全腹掃查、記錄。每個(gè)患兒的檢查時(shí)間為10～15 min。

1.3 超聲影像表現(xiàn)

所有患兒均經(jīng)過(guò)超聲檢查而診斷為腸套疊。小腸套疊超聲影像上表現(xiàn)為小腸套小腸，而且發(fā)生于沿著小腸走行的區(qū)域。大腸套疊組超聲影像上表現(xiàn)為小腸套大腸或大腸套大腸。同時(shí)記錄了所有腸套疊包塊的長(zhǎng)度、直徑、套頭的位置（右上腹、右下腹、左上腹、左下腹），以及有無(wú)腹腔淋巴結(jié)腫大，同時(shí)還記錄了腸套疊外層腸壁的厚度即鞘壁厚度。對(duì)小腸套疊組和大腸套疊組的超聲影像資料進(jìn)行對(duì)比和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)都依據(jù)小腸套疊組與大腸套疊組進(jìn)行描述，分類資料（性別、套頭位置、是否有腹腔淋巴結(jié)腫大）采用頻數(shù)及百分比描述，連續(xù)性變量資料采用（如患兒年齡、套疊長(zhǎng)度、直徑、鞘壁厚度）描述；分類資料在大腸套疊組與小腸套疊組之間的差異應(yīng)用Pearson Chi-Square test，連續(xù)性變量資料在兩組之間的差異采用Student-t檢驗(yàn)；P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征

2003年10月—2010年7月經(jīng)超聲確診為腸套疊的病例共149例，其中男84例，女65例。年齡4月～9歲，平均（27.8±19.8）月。149例患兒均進(jìn)行了腹部超聲檢查，其中小腸套疊（SBI組）56例，大腸套疊（ICI組）93例。SBI組 56例患兒中，平均年齡為（32.66±22.91）月，39例主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、哭鬧，13例腹瀉，33例嘔吐，5例血便，8例腹部包塊。ICI組 93 例患兒中，平均年齡為（24.94±17.16）月，78 例主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、哭鬧，13例血便，11例腹瀉，15例嘔吐，37例可觸及腹部包塊。小腸套疊患兒的年齡較大腸套疊患兒的年齡偏大（分別為（32.7±22.9）月和（24.9±17.2）月，P=0.021），兩組患兒性別無(wú)明顯差異（P=0.846）。

2.2 超聲影像特征

兩組腸套疊均表現(xiàn)為橫切呈“同心圓征”，縱切呈“套筒征”（圖1，2）。在SBI組患兒中，橫切可見(jiàn)由腸系膜折入產(chǎn)生的“新月征”，縱切呈“三明治征”（圖3）。在ICI組患兒中，無(wú)上述征象表現(xiàn)，但套疊內(nèi)可見(jiàn)淋巴結(jié)影像（圖1），SBI組腫大淋巴結(jié)都位于腸系膜根部，而套疊內(nèi)并未見(jiàn)淋巴結(jié)影像。SBI組和ICI組的超聲影像特征的區(qū)別歸納見(jiàn)表1，從腸套疊包塊的位置上看，小腸套疊與大腸套疊是有差別的，46%小腸套疊位于左上腹（26/56），88%大腸套疊位于右上腹（82/93）。SBI組腸套疊包塊的長(zhǎng)度、直徑和鞘壁厚度均顯著小于ICI組，分別為（長(zhǎng)度：（4.22±2.20） cm vs（6.37±1.83） cm，P=0.000；直徑：（2.10±0.55） cm vs（3.10±0.64） cm，P=0.000；鞘壁厚度：（0.41±0.12）cm vs（0.59±0.06）cm，P=0.000）。對(duì)于是否伴有腹腔淋巴結(jié)腫大，兩組間則無(wú)明顯差異（P=0.566）。

表1 大腸套疊與小腸套疊的臨床和超聲影像特點(diǎn)的比較

3 討論

急性腸套疊是嬰幼兒最常見(jiàn)的急腹癥，典型的臨床表現(xiàn)包括陣發(fā)性哭鬧，腹痛，腹部包塊和血便等。臨床上以回結(jié)型和回盲型的大腸套疊多見(jiàn)，約占80%以上，而小腸套疊較為少見(jiàn)，占小兒腸套疊的10%以下。鑒于兩者的治療原則不相同，我們有必要將小腸套疊與大腸套疊區(qū)分開(kāi)來(lái)。我們的研究發(fā)現(xiàn)僅從臨床表現(xiàn)上無(wú)法區(qū)分小腸套疊和大腸套疊，絕大多數(shù)小腸套疊和大腸套疊均可以表現(xiàn)為非特異性的臨床癥狀，如嘔吐、腹痛和哭鬧。

本研究中，大腸套疊患兒就診時(shí)的年齡平均為25月，而小腸套疊平均為33月?；純壕驮\時(shí)的年齡在鑒別腸套疊類型上是有一定意義的。小腸套疊在成人及老年患者中更為常見(jiàn)[3]。有研究報(bào)道小兒小腸套疊的平均年齡為4～11歲[2-5]。另有研究報(bào)道小兒大腸套疊多見(jiàn)于6月～2歲小兒[6]。對(duì)于大腸套疊的發(fā)生，普遍認(rèn)為與回盲部腸系膜固定不完善、活動(dòng)度較大有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，腸系膜發(fā)育日趨完善，大腸套疊的發(fā)生率隨之逐漸降低。小腸套疊的發(fā)生機(jī)制目前還不太明確，多認(rèn)為其發(fā)生可能與腸痙攣和腸管內(nèi)或腸壁損害導(dǎo)致的腸蠕動(dòng)紊亂有關(guān)[7]。

本研究中，我們還發(fā)現(xiàn)大腸套疊多發(fā)生于右上腹（88%），小腸套疊多發(fā)生于左上腹（46%），這可能由于大腸套疊多是回結(jié)型或回盲型，而小腸套疊多位置相對(duì)不固定，發(fā)生于小腸分布的區(qū)域，這與Ko等[2]和Kornecki等[5]的報(bào)道一致。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于小腸套疊直徑和長(zhǎng)度的相關(guān)研究報(bào)道很少，Ko等報(bào)道了19例小腸套疊的平均直徑為2.9 cm[2]，而在我們的研究中，其平均直徑為2.1 cm，其差別的原因可能是Ko等報(bào)道的19例小腸套疊最終都采取了手術(shù)治療，因其多合并有缺血甚至壞死的“癥狀性”小腸套疊[2]。而我們的研究中，有很大一部分（37例）的小腸套疊是暫時(shí)性小腸套疊。我們的研究結(jié)果與Strouse等的一致，Strouse等報(bào)道小腸套疊的平均直徑為2.1 cm，不同的是其影像技術(shù)是CT而不是超聲[4]。在我們的研究中，大腸套疊的平均直徑為3.1 cm，大于小腸套疊的2.1 cm，小腸套疊的平均長(zhǎng)度也小于大腸套疊，這與以往的研究結(jié)果相一致[8]。我們的研究中，小腸套疊的平均長(zhǎng)度為4.2 cm，Kornecki等曾經(jīng)報(bào)道小腸套疊是一小部分腸管的折入，其長(zhǎng)度＜5 cm[5]。大腸套疊組的鞘壁厚度亦顯著大于小腸套疊組（分別為（0.59±0.06）cm vs（0.41±0.12）cm，P=0.000）。從解剖角度講，大腸套疊的鞘壁由結(jié)腸或盲腸的腸壁構(gòu)成，而小腸套疊的鞘壁由空腸或回腸的腸壁構(gòu)成。另外，大腸套疊往往套入較緊、壓力較大，常常伴有腸壁水腫，而絕大多數(shù)小腸套疊為暫時(shí)性小腸套疊，套入部較短，壓力較小，往往無(wú)腸壁水腫，這些特點(diǎn)在Park等的研究中也曾報(bào)道過(guò)[9]，但僅對(duì)比了暫時(shí)性小腸套疊與大腸套疊的區(qū)別，對(duì)于“癥狀性”小腸套疊則不在其研究范圍內(nèi)。

我們研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是大腸套疊還是小腸套疊的患兒，都可以合并腹腔淋巴結(jié)腫大，其發(fā)生率在兩種類型腸套疊中并無(wú)顯著差異，但在大腸套疊中，淋巴結(jié)多見(jiàn)于腸套疊內(nèi)，而小腸套疊的淋巴結(jié)多見(jiàn)于腸系膜根部，在Park等的研究中也發(fā)現(xiàn)了相同的特點(diǎn)[9]。

本研究的缺陷是大多數(shù)小腸套疊是暫時(shí)性的，并不需要手術(shù)治療，這樣就缺乏最終的病理結(jié)果。只有少部分小腸套疊臨床癥狀較嚴(yán)重，出現(xiàn)持續(xù)性腹痛、腹膜炎、腸梗阻時(shí)，我們才考慮手術(shù)治療。

[1]Doi O,Aoyama K,Hutson JM.Twenty-one cases of small bowel intussusception:the pathophysiology of idiopathic intussusception and the concept of benign small bowel intussusception[J].Pediatr Surg Int,2004,20(2):140.

[2]Ko SF,Lee TY,Ng SH,et al.Small bowel intussusception in symptomaticpediatricpatients:experienceswith 19 surgically proven cases[J].World J Surg,2002,26(4):438-443.

[3]Ozgüner IF,Sava C,Baykal B.Ileoileal invagination without obstruction in a four-year-old boy[J].J Pediatr Surg,2004,39(10):1595-1596.

[4]Strouse PJ,Di Pietro MA,Saez F.Transient small-bowel intussusception in children on CT[J].Pediatr Radiol,2003,33(5):316-320.

[5]Kornecki A,Daneman A,Navarro O,et al.Spontaneous reduction of intussusception:clinical spectrum,management and outcome[J].Pediatr Radiol,2000,30(1):58-63.

[6]del-Pozo G,Albillos JC,Tejedor D,et al.Intussusception in children:current concepts in diagnosis and enema reduction[J].Radiographics,1999,19(2):299-319.

[7]Mateen MA,Saleem S,Rao PC,et al.Transient small bowel intussusceptions:ultrasound findingsand clinicalsignificance[J].Abdom Imaging,2006,31(4):410-416.

[8]Wiersma F,Allema JH,Holscher HC.Ileoileal intussusception in children:ultrasonographic differentiation from ileocolic intussusception[J].Pediatr Radiol,2006,36(11):1177-1181.

[9]Park NH,Park SI,Park CS,et al.Ultrasonographic findings of small bowel intussusception,focusing on differentiation from ileocolic intussusception[J].Br J Radiol,2007,80(958):798-802.