針?biāo)幉⒂脤δX卒中后肩手綜合征患者的療效分析

韓淑凱，曹文杰，孫志英，左永發(fā)，馬會軍

(1.河北省望都縣中醫(yī)院，河北 望都 072450;2.河北省望都縣醫(yī)院，河北 望都 072450)

肩手綜合征(Shoulder-hand Syndrome，SHS)是一種以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、感覺障礙及皮膚顏色改變?yōu)橹饕Y狀的反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙性疾病，是腦卒中后常見的并發(fā)癥，具有病程長、反復(fù)發(fā)作、致殘率高的特點。正常人群中，上肢要完成日常生活中80%以上的活動，生活質(zhì)量很大程度上依靠上肢運動的保證。因此，如何抑制 SHS的病情發(fā)展，防止關(guān)節(jié)及骨質(zhì)破壞，降低致殘率，成為患者能否康復(fù)的關(guān)鍵問題。近年來，筆者從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，采用中藥合并針刺辨證治療腦卒中后SHS，取得較好臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例均為2005年10月～2009年11月望都縣中醫(yī)院針灸科門診及住院治療的170例腦卒中后SHS患者。采用隨機(jī)分組法分為針?biāo)幗M、中藥組、針刺組和對照組4組，其中針?biāo)幗M50例，男29例，女21例;年齡49歲 ～80歲，平均54.7歲 ±2.9歲;其中腦出血22例，腦梗死28例;腦卒中發(fā)病至入組病程為5d～2月，平均25.2d±7.07d。中藥組40例，男 24例，女 16例;年齡 47歲 ～79歲，平均55.7歲±2.2歲;其中腦出血21例，腦梗死19例;腦卒中發(fā)病至入組病程為4d～2月，平均26.3d±8.77d。針刺組40例，男16例，女24例;年齡45歲～80歲，平均56.7歲 ±1.9歲;其中腦出血25例，腦梗死15例;腦卒中發(fā)病至入組病程為3d～2月，平均25.8d±9.04d。對照組40例，男22例，女18例;年齡48歲 ～80歲，平均54.2歲 ±3.1歲;其中腦出血20例，腦梗死20例;腦卒中發(fā)病至入組時間病程為7d～2月，平均27.7d±6.99d。4組病例一般資料比較，差異均無顯著性意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》［1］中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合頭顱CT或MRI檢查結(jié)果確診。SHS參照有關(guān)文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn):①肩部疼痛，運動受限;②患者的手腫脹，并且關(guān)節(jié)活動明顯受限，水腫以手的背部最顯著;③患手的顏色發(fā)生變化，呈粉紅色或淡紫色，患手皮溫較健側(cè)高。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的I期SHS患者;受試者自愿并簽署知情同意書;年齡40歲～80歲，病程在2個月內(nèi)。SHSⅡ、Ⅲ期患者;病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定，伴有意識障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者;合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全患者。

2 治療方法

2.1 中藥組

給予自擬補(bǔ)氣化痰通絡(luò)協(xié)定方:黃芪30g，桔梗、僵蠶、白芍、地龍、丹參、炙甘草各10g，茯苓6g，伸筋草、生地黃各20g。臨床加減:血虛者加當(dāng)歸10g、何首烏20g，血瘀甚者加三七10g，兼腎陽不足者加附子6g、肉桂5g，水腫較甚者加薏苡仁20g，疼痛較甚者加細(xì)辛3g、制草烏10g。將上述藥物加水1000ml，浸泡 30min后，用自動煎藥機(jī)煎煮取汁400ml，去渣再濃縮至200ml，每袋100ml，早晚各服1袋。

2.2 針刺組

依十二經(jīng)表里關(guān)系，將其分為3組，即手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)、手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)。取穴:每組經(jīng)脈之五腧穴，即井、滎、輸、經(jīng)、合，加刺肩井、肩(、肩貞 3穴。針刺方法:選用華佗牌0.30×46mm針灸針，其中井穴給予點刺放血，其他垂直刺入，施以雀啄捻轉(zhuǎn)手法，行針1min，每次留針30min，每天選用2組，每天治療1次。

2.3 針?biāo)幗M

口服中藥同時行針刺療法，方法同以上2組。

2.4 對照組

給予康復(fù)療法:①宣教和心理疏導(dǎo)。向患者及家屬講解肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后，同時針對患者不同心理情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，使其建立康復(fù)信心并積極配合治療;②良肢位擺放。仰臥位時，患肩墊起以防止肩部后縮，肩關(guān)節(jié)外展、外旋，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕背伸，手指伸展，掌心向上，整個上肢置于枕頭上;健側(cè)臥位時，患肩充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展，整個患肢放在胸前枕頭上;患側(cè)臥位時，患肩充分前伸，避免患肩受壓和后縮，患肘伸展，前臂旋后，手指伸展，掌心向上;③關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練。主動和被動活動患肢，重點進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，腕和手指伸展。主要內(nèi)容為運動療法(PT)和作業(yè)療法(OT)，按照被動運動-輔助運動-主動運動的訓(xùn)練規(guī)律進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每天1～2次，每次45min左右;④短波、超短波治療。短波、超短波治療有消炎、消腫、止痛的作用?？蓪㈦姌O于患側(cè)肩部對置，取微熱量，治療時間為20min，每天1次。上述4組均連續(xù)治療3周后評定臨床療效。

3 指標(biāo)與方法

3.1 患者臨床癥狀療效評定

臨床癥狀按國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》［3］中列出的癥狀，結(jié)合臨床中所見主要癥狀觀察并記錄上肢疼痛、腫脹、沉重、麻木、拘攣、乏力等異常癥狀，按嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重，分別計 0、1、2、3 分，于治療前后逐項詢問觀察并記錄積分。

3.2 日常生活活動能力(ADL)評定

采用改良 Barthel指數(shù)(MBI)評分量表［4］評估日常生活能力，≤40分為完全或大部分依賴他人;41～60分為部分依賴他人;≥61分為生活自理。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS10.1統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級資料用Ridit檢驗，計數(shù)用卡方檢驗，計量資料用 t檢驗。

4 標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》［5］。顯效:關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，活動功能無明顯受限，手部小肌肉無萎縮;有效:關(guān)節(jié)水腫基本消失，疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)活動輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯;無效:患者癥狀、體征無明顯改善、關(guān)節(jié)活動功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。

4.2 4組患者療效比較

表1顯示，針?biāo)幗M總有效率與中藥組、針刺組、對照組比較，差異均有顯著性意義(P ＜0.05)，針?biāo)幗M療效優(yōu)于其他3組。

表1 4組患者療效比較

4.3 4組患者治療前后臨床癥狀評分比較

表2顯示，治療后4組患者臨床癥狀積分較治療前均有改善，針?biāo)幗M與其他3組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 4組患者治療后癥狀積分變化比較(珋x±s)

4.4 4組患者治療前后MBI評分比較

表3顯示，4組治療后評分均比治療前明顯升高(P＜0.05)，針?biāo)幗MFIM評分升高明顯優(yōu)于其余3組(P＜0.05)。

表3 4組患者治療前后MBI評分比較(珋x±s)

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬于“痹證”范疇。早在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》中就有“中風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者，此為痹”的記載，多由于外邪首先侵犯經(jīng)絡(luò)，而后傳入臟腑，或情緒內(nèi)傷，引起經(jīng)絡(luò)運行不暢、氣血阻滯、筋脈失養(yǎng)、陰陽失調(diào)，常表現(xiàn)為上肢疼痛、腫脹、麻木、拘攣、乏力等癥狀。據(jù)其臨床表現(xiàn)，筆者將其病機(jī)辨為氣虛痰凝、脈絡(luò)閉阻、氣血失調(diào)、陰陽失衡。氣虛為發(fā)病之本，從而“不榮則痛”;痰瘀為致病之標(biāo)，從而“不通則痛”;絡(luò)阻為復(fù)發(fā)之關(guān)鍵，絡(luò)脈的病機(jī)又有“易滯易瘀”、“易入難出”的特點，故治療宜采用補(bǔ)氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽之法，使“絡(luò)以通為用”。本方以黃芪補(bǔ)氣升陽為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》將其列為上品，稱其補(bǔ)而不滯，溫而不燥，甘而不壅?，F(xiàn)代藥理研究表明［6］，黃芪能明顯擴(kuò)張外周、冠狀、腦、腸及腎血管，改善微循環(huán)，增加毛細(xì)血管抵抗力，防止理化因素所致毛細(xì)血管脆性和通透性的增加，促使炎癥好轉(zhuǎn)。輔以僵蠶、桔梗、地龍行氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)為臣藥，其中僵蠶味咸辛，既能祛風(fēng)止痛，又善行氣化痰、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽，從而使“絡(luò)以通為用”。配以丹參祛瘀止痛、活血通經(jīng)，白芍平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，生地黃滋陰補(bǔ)腎，茯苓利水滲濕、健脾安神，以上諸藥共為佐藥，甘草健脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥為使藥，全方共奏補(bǔ)氣化痰、活血通絡(luò)、調(diào)整陰陽之功。

同時，依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，手三陽經(jīng)屬腑絡(luò)臟，手三陰經(jīng)屬臟絡(luò)腑，兩者互為表里、陰陽相對。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，故筆者以五腧穴為主，選用表里兩經(jīng)并刺法調(diào)虛實、平陰陽，從而使“陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)無端”。中風(fēng)病位在腦，多由于各種原因使腦竅閉塞，血脈不通，經(jīng)脈失養(yǎng)，導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)運動障礙，手三陽經(jīng)皆上行至頭，“經(jīng)脈所過，主治所及”，故刺之有醒腦開竅、激發(fā)經(jīng)氣之功效。另外，患者在上肢手三陰經(jīng)循行部位往往出現(xiàn)條索狀物，“病之于內(nèi)，形之于外”，故刺之可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)陰陽。已往研究表明［7］，通過針刺可以反射性地興奮大腦皮層，加速血流速度，提高腦細(xì)胞活力，促進(jìn)病灶的吸收，使受損及凋亡細(xì)胞得到復(fù)蘇，加強(qiáng)未受損細(xì)胞的代償能力，同時能夠激活處于抑制狀態(tài)的腦細(xì)胞，從而有利于肢體功能的恢復(fù)。

通過對170例患者的療效觀察表明，針?biāo)幉⒂脤HS患者臨床療效、治療后臨床癥狀積分及MBI評分均優(yōu)于其他3組。我們認(rèn)為，通過針?biāo)幗Y(jié)合、外治內(nèi)調(diào)，可以多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點地整體調(diào)理和辨證施治，從而調(diào)虛實、平陰陽，使機(jī)體恢復(fù)穩(wěn)態(tài)平衡。本法強(qiáng)調(diào)對機(jī)體整體觀的認(rèn)識和全身陰陽平衡的調(diào)節(jié)，能顯著調(diào)整和改善人體臟腑氣血功能活動，使之趨于平衡。

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