林守衛(wèi) 戴若竹 林榮

1 臨床資料

病例1 男性，58歲。因“反復(fù)胸悶、胸痛6年，加重7 h”入院?；颊哂?年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)胸悶、胸痛，位于胸骨中段后，范圍約一手掌大，無放射，每周發(fā)作1～3次，每次3～5 min，之后曾3次于我院行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)，其中前降支近段同一部位置入Hexacach 4.0 mm×16 mm裸金屬支架及3.5 mm×18.0 mm支架(型號欠缺)各1枚。既往無高血壓、糖尿病史，吸煙30年，3～4支/d。診斷“急性廣泛前壁心肌梗死”。本次入院冠狀動脈造影:前降支支架近段起完全閉塞。送導(dǎo)絲過閉塞段，送1.5 mm×15.0 mm擴(kuò)張球囊至前降支近段病變處擴(kuò)張1次，見前降支已開通(圖1)，欲送Firebird 23.5 mm×18.0 mm支架至前降支近段但未能通過原支架處，且后撤支架時(shí)出現(xiàn)支架脫落于指引管遠(yuǎn)端(圖2)，嘗試雙導(dǎo)絲法及球囊指引管內(nèi)擴(kuò)張均未能成功取出支架(圖3)。穿刺左股動脈，通過指引管送入捕捉器捕獲并成功退出支架(圖4)，取出后再次造影前降支血流TIMI 3級，之后擇期再次行PCI。

病例2 男性，67歲。因“胸痛1 d”入院?；颊哂谌朐呵? d午睡時(shí)出現(xiàn)胸痛，為悶塞樣痛，位于胸骨左緣，范圍約一手掌大，放射至左上肢，伴冷汗，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性心肌梗死”。經(jīng)治療后胸痛好轉(zhuǎn)(具體治療不詳)，轉(zhuǎn)診我院。既往體健，無冠心病家族史，無煙酒史。診斷“急性下壁+右心室心肌梗死”。冠狀動脈造影示右冠狀動脈近段完全閉塞。送導(dǎo)絲過右冠狀動脈近段閉塞段，并以擴(kuò)張球囊擴(kuò)張后于右冠狀動脈中段及近段置入Firebird22.5 mm×29.0 mm及3.0 mm×29.0 mm各1枚，造影見右冠狀動脈中遠(yuǎn)段仍有一處殘余病變(圖5)，擬于右冠狀動脈中遠(yuǎn)段再置入Firebird22.5 mm×23.0 mm 1枚，支架送至右冠狀動脈近段支架處時(shí)不能通過，回撤過程中遇較強(qiáng)阻力，回撤后發(fā)現(xiàn)支架脫載(圖6)，通過指引管送入捕捉器捕獲脫載的支架與之前置入的近端支架纏繞在一起一并拽出(圖7)，支架已完全拉長變形，之后重新行PCI術(shù)并成功。

病例3 男性，70歲。因“反復(fù)胸悶1個(gè)月”入院。患者于入院前1個(gè)月每于步行較快時(shí)出現(xiàn)胸悶，位于胸骨中段后，范圍約一手掌大，呈悶塞樣，無放射，伴冷汗，休息數(shù)分鐘后緩解，每天發(fā)作1～2次，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)診我院。既往體健，無冠心病家族史，無嗜煙史。診斷“不穩(wěn)定型心絞痛”。冠狀動脈造影示右冠狀動脈開口起50% ～70%偏心型狹窄，近中段99%偏心型狹窄，左主干遠(yuǎn)段20%偏心型狹窄，前降支近段60% ～90%偏心型狹窄，回旋支開口70%～99%偏心型狹窄。術(shù)中于右冠狀動脈置入兩枚支架后行左冠狀動脈PCI，送球囊預(yù)擴(kuò)前降支近段病變后置入3.0 mm×23.0 mm Firebird 2支架1枚，同樣預(yù)擴(kuò)左主干遠(yuǎn)段至回旋支近段病變后置入2.75 mm×33.0 mm Firebird 2支架1枚，送擴(kuò)張球囊過回旋支支架網(wǎng)眼至左主干-前降支近段擴(kuò)張1次，于左主干-前降支近段置入3.5 mm×33.0 mm Firebird 2支架1枚，最后行球囊對吻，造影見病變處擴(kuò)張達(dá)100%，TIMI血流3級(圖8)，準(zhǔn)備結(jié)束手術(shù)。但退出指引導(dǎo)管時(shí)稍有阻力，撤出導(dǎo)絲見一枚支架附著在導(dǎo)絲上，并已經(jīng)完全拉長變形(圖9)，經(jīng)血管內(nèi)超聲(IVUS)證實(shí)為左主干-前降支支架(圖10)，重新置入1枚支架后再次行球囊對吻，造影TIMI血流3級，術(shù)后IVUS可見支架貼壁良好，結(jié)束手術(shù)。

2 討論

支架脫落是PCI術(shù)中較為罕見但較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致血管栓塞等嚴(yán)重臨床后果。Kammler等［1］評價(jià)了1995—2004年間7139例支架置入術(shù)，發(fā)現(xiàn)共36例(0.5%)發(fā)生冠狀動脈支架脫落。僅5例支架完全回收而無并發(fā)癥，其余病例支架進(jìn)入股動脈并引起栓塞，最終動脈切開才完全取出支架。26例支架從冠狀動脈循環(huán)中取出，但取出后也發(fā)生了其他部位周圍血管栓塞。存活的25例中有20例隨訪分析顯示無支架相關(guān)的長期缺血癥狀。5例支架不能從冠狀動脈循環(huán)中取出，其中1例患者發(fā)生心肌梗死和心力衰竭且在24 h后死亡，另外2例需要冠狀動脈旁路移植術(shù)以取出脫落的支架，其余2例未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。Brilakis等［2］統(tǒng)計(jì)1994—2004年間冠狀動脈支架置入術(shù)11773例，其中38例發(fā)生支架脫落(0.32%;95%CI:0.23%～0.44%)，其中3例直接用另一枚支架擠壓至一側(cè)并覆蓋，30例用一種以上不同的方法(網(wǎng)籃套取、雙導(dǎo)絲纏繞、圈套、小球囊低壓膨脹回撤、膽道鉗等)成功取出支架，但支架脫落較無支架脫落病例引起更高的大出血風(fēng)險(xiǎn)(24%比7%，P＜0.001)，并且更有可能需要緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)(5%比0.4%，P＜0.001)。另外國內(nèi)尚有少數(shù)個(gè)例報(bào)道，大部分即刻通過網(wǎng)籃、雙導(dǎo)絲纏繞、球囊拖帶等方法成功取出脫落支架［3-5］，有1例支架脫落于橈動脈內(nèi)，病情較為穩(wěn)定，1周后通過動脈鞘用心肌活檢鉗成功取出［6］，所報(bào)道病例均未造成嚴(yán)重并發(fā)癥。

以往多數(shù)人認(rèn)為支架脫落常見原因包括:(1)支架本身與球囊黏合不緊，導(dǎo)致推送途中稍遇阻力，便從球囊脫載;(2)病變鈣化扭曲嚴(yán)重，術(shù)者推送支架過于用力，使支架脫載;(3)預(yù)擴(kuò)張病變不充分或未行球囊預(yù)擴(kuò)張，導(dǎo)致支架通過不能而脫載;(4)因指引導(dǎo)管與冠狀動脈不同軸，回撤未通過病變的支架至導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)，支架受阻于導(dǎo)管口，術(shù)者回撤用力過快，導(dǎo)致支架脫載等。但我院所遇到3例脫落病例均與上述因素?zé)o關(guān)，前2例可能為將要置入的支架通過先前已經(jīng)置入的支架時(shí)支架金屬鋼梁發(fā)生糾纏，在前送或后撤過程中發(fā)生變形，在用力回撤過程中從冠狀動脈內(nèi)脫落，第3例可能為前降支導(dǎo)絲重新過支架網(wǎng)眼過程中在左主干支架近端從支架外與血管內(nèi)膜間通過網(wǎng)眼再進(jìn)入支架腔內(nèi)，行球囊對吻后左主干-前降支支架完全變形并隨導(dǎo)絲一并被撤出。因此我們認(rèn)為，對于已經(jīng)置入支架的冠狀動脈，輸送新的支架時(shí)動作應(yīng)盡量輕柔，如不能通過，可嘗試再次球囊擴(kuò)張或改用通過性更好的支架。另外在分叉病變應(yīng)用雙支架技術(shù)重新過導(dǎo)絲的過程中導(dǎo)絲有可能從支架網(wǎng)眼外與血管內(nèi)膜的腔隙進(jìn)入支架腔內(nèi)，導(dǎo)致球囊對吻后支架嚴(yán)重變形，因此在分叉病變中，主支支架釋放后應(yīng)盡量避免貼壁不良，在重新過導(dǎo)絲的過程中可通過導(dǎo)絲遠(yuǎn)端的重新塑形來盡量保證導(dǎo)絲通過支架腔，必要時(shí)可以用IVUS來證實(shí)。

支架脫落的預(yù)防措施包括:(1)病變充分?jǐn)U張后再置入支架;(2)直接置入支架時(shí)，如支架運(yùn)送遇到阻力，不可盲目推送，應(yīng)采用球囊等器械對病變進(jìn)行預(yù)處理后再置入支架;(3)支架一出引導(dǎo)管，盡量不要撤回，以免脫落，特別是當(dāng)指引導(dǎo)管與冠狀動脈同軸性不好時(shí)。其中病變充分預(yù)處理應(yīng)當(dāng)是最重要的，特別是對于嚴(yán)重鈣化、狹窄或扭曲的病變。

發(fā)生支架脫落后最重要的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)，病例3支架脫落于指引管內(nèi)，而當(dāng)時(shí)冠狀動脈造影結(jié)果理想，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后果相當(dāng)嚴(yán)重。支架脫落后，應(yīng)根據(jù)具體情況采取相應(yīng)措施:(1)支架取出:在不損傷冠狀動脈的情況下，將脫載的支架取出，當(dāng)然是最佳結(jié)果，其方法包括雙導(dǎo)絲支架遠(yuǎn)端纏繞技術(shù)，遠(yuǎn)端小球囊擴(kuò)張回撤技術(shù)以及抓捕器支架抓捕等;(2)原位釋放:當(dāng)支架脫載于冠狀動脈內(nèi)嚴(yán)重狹窄鈣化病變，不能順利將支架取出時(shí)，可將1.25/15 mm球囊沿導(dǎo)絲送入脫載支架內(nèi)擴(kuò)張，然后順序應(yīng)用較大球囊擴(kuò)張支架，直至支架盡可能充分?jǐn)U張，貼于血管壁上;(3)支架擠壓法:如果原位擴(kuò)張失敗，但仍有導(dǎo)絲及球囊可通過該病變，則可以在充分?jǐn)U張病變后置入另一個(gè)支架，將已脫載支架擠壓在冠狀動脈血管壁上。當(dāng)然，這種方法對于冠狀動脈局部再狹窄或血栓形成可能會有影響;(4)外科手術(shù)取出:脫載于冠狀動脈內(nèi)的支架大多可通過上述方法處理，而對于脫載于冠狀動脈口外的支架，處理相對復(fù)雜。由于強(qiáng)大的主動脈血流沖擊，除罕見支架被血流推送至頸動脈，甚至腎動脈而形成栓子外，多數(shù)支架會被血流沖至下肢血管，在內(nèi)科器械取出失敗后，大多需外科手術(shù)取出。

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