陳宣煌 蔡涵華

人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨腫瘤

陳宣煌 蔡涵華

目的 探討人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨腫瘤的療效。方法 12例患者均為單側(cè)病損，瘤段切除后均使用定制的非限制性人工肱骨頭假體置換，柄用骨水泥肱骨殘端髓腔內(nèi)固定。結(jié)果

術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能按國(guó)際保肢學(xué)會(huì)(ISOLS)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)6例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為83.3%，術(shù)后未出現(xiàn)明顯假體松動(dòng)、脫位等并發(fā)癥。結(jié)論 人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨腫瘤是保全肢體、提高患者生存質(zhì)量的一種有效的手術(shù)方法。

人工肱骨頭;肱骨近端;骨腫瘤;置換;手術(shù)

對(duì)于骨腫瘤，行瘤段切除人工關(guān)節(jié)置換，進(jìn)行關(guān)節(jié)功能重建是較常采用的一種保留肢體手術(shù)方法［1］。自2006年1月至2009年12月，我院骨科采用人工肱骨頭置換手術(shù)治療肱骨近端骨腫瘤12例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男7例，女5例，年齡41～65歲，平均(43.4±17.6)歲，術(shù)前穿刺活檢及術(shù)后標(biāo)本病理檢查診斷一致:骨肉瘤2例，骨巨細(xì)胞瘤3例，軟骨肉瘤2例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，3例，骨軟骨瘤惡變2例，病變皆為單側(cè)，在右側(cè)者7例，左側(cè)者5例。均行雙肱骨全長(zhǎng)X線片、病灶CT和MRI檢查，彩色多普勒超聲、全身核素骨掃描等了解腫瘤侵蝕轉(zhuǎn)移情況。不同患者所采用的人工肱骨頭根據(jù)骨腫瘤的具體情況術(shù)前做個(gè)體化定制，均為非限制性長(zhǎng)柄骨水泥固定假體。

1.2 手術(shù)方法 患肩稍墊高，前側(cè)三角肌胸肌間隙切口進(jìn)入，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊及各肌于小結(jié)節(jié)處止點(diǎn)，骨巨細(xì)胞瘤及囊腫采取瘤體遠(yuǎn)端2 cm處瘤段切除，其他惡性腫瘤一般采取瘤體遠(yuǎn)端5 cm處截骨，同時(shí)還應(yīng)結(jié)合術(shù)中骨段截除平面冰凍結(jié)果確定最終截除長(zhǎng)度，在不影響軟組織覆蓋和假體穩(wěn)定性的情況下，盡可能多切一些病變周?chē)M織，近端則作關(guān)節(jié)內(nèi)切除。假體柄用骨水泥固定，安裝肱骨頭假體，保持正確的傾角，相關(guān)的肌腱及肌肉與人工肱骨頭大結(jié)節(jié)處預(yù)留的金屬孔環(huán)縫合固定。術(shù)后早期指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)前、術(shù)后X片見(jiàn)圖1。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～160 min，平均120 min。出血量200～600 ml，平均350 ml。按國(guó)際保肢學(xué)會(huì)(ISOLS)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分［2］，包括疼痛、術(shù)后功能整體評(píng)價(jià)、接受程度、手部位置、手的精細(xì)活動(dòng)及上肢提物能力6項(xiàng)，結(jié)果優(yōu)6例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率為83.3%，術(shù)后未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷及假體周?chē)钦?、假體松動(dòng)、脫位等并發(fā)癥。差的一例為骨肉瘤患者，考慮是廣泛切除部分腫瘤表面的肌肉及軟組織，肩袖受到一定程度的損害，且與惡性腫瘤引起的疼痛使患者術(shù)后不敢活動(dòng)及相應(yīng)的功能鍛煉有關(guān)。

3 討論

肱骨近端骨腫瘤傳統(tǒng)的治療方法是肩關(guān)節(jié)離斷，以致喪失上肢，不但給患者生活帶來(lái)不便，對(duì)患者心理也造成極大的傷害。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，定制型假體加工技術(shù)的進(jìn)步，患者生活質(zhì)量要求的日益增高，保肢手術(shù)成了骨腫瘤的治療趨勢(shì)，90%～95%的肢體腫瘤可進(jìn)行保肢手術(shù)［3］，85% ～90%的惡性腫瘤患者可以進(jìn)行保肢治療［4］，肱骨近端腫瘤假體置換術(shù)后即刻遠(yuǎn)端穩(wěn)定、不延遲術(shù)后放化療的進(jìn)行，能同時(shí)達(dá)到切除腫瘤、解除疼痛和保存肢體、重建功能的目的［5］。

術(shù)前除常規(guī)準(zhǔn)備外，患者一般都行病灶處CT、ECT、MRI平掃加增強(qiáng)檢查，盡可能了解腫瘤的范圍、肩袖肌群受侵害的情況及程度等，為決定手術(shù)范圍、術(shù)式及選擇定制合適的人工肱骨頭提供依據(jù)。術(shù)前活檢提示為惡性骨腫瘤患者，術(shù)前術(shù)后按標(biāo)準(zhǔn)的新輔助化療方案進(jìn)行治療。

局部復(fù)發(fā)是肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，這要求在腫瘤瘤體切除時(shí)，必須保證一個(gè)安全的外科邊界。術(shù)中外旋肱骨可以增加肩胛下肌離斷處與腋神經(jīng)之間的距離，有利于避免腋神經(jīng)誤傷，在肱骨柄假體植人時(shí)后傾角的掌握應(yīng)準(zhǔn)確，必要時(shí)應(yīng)行術(shù)中透視。屈肘前臂貼胸位時(shí)插入，然后肱骨頭再向內(nèi)后旋轉(zhuǎn)20°～25°，可以順利與關(guān)節(jié)盂吻合。良好的假體設(shè)計(jì)、精細(xì)的肩袖組織修復(fù)以及合理的局部軟組織平衡轉(zhuǎn)移技術(shù)是減少肩關(guān)節(jié)腫瘤切除后遠(yuǎn)期不穩(wěn)發(fā)生的重點(diǎn)。同時(shí)，一個(gè)設(shè)計(jì)完善、實(shí)施成功的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃是肩關(guān)節(jié)達(dá)到良好功能恢復(fù)的必備條件。增加肌力，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低術(shù)后并發(fā)癥是肱骨頭假體置換術(shù)后的最大理想和效果。

［1］ Hsu RW，Sim FH，Chao EY.Reoperation results after segmental prosthetic replacement of bone and joint for limb salvage．J Arthroplasty，1999，14(5):519-526．

［2］ Enneking WF，Dunham W，Gebhardt MC，et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskelet al systern．Clin Orthop，1993，286:241-246．

［3］ Wodajo FM，Bickels J，Wittig J，et al.Complex reconstruction in the management of extremity sarcomas．Curr Opin Oncol，2003，15: 304．

［4］ Weber KL.What is new in musculoskeletal oncology．J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(6):1400-1410．

［5］ Rodl RW，Gosheger G，Gebert C，et al.Reconstruction of the proximal humerus after wide resection of tumours.J Bone Joint Surg (Br)，2002，84:1004-1008．

351100莆田學(xué)院附屬醫(yī)院骨科

圖1 人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨腫瘤

A右肱骨近端骨巨細(xì)胞瘤術(shù)前X片;B右肱骨近端骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后X片;C右肱骨近端軟骨肉瘤術(shù)前X片;D右肱骨近端軟骨肉瘤術(shù)后X片