姜棟

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫118例手術(shù)治療分析

姜棟

目的 探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)治療的臨床療效。方法 回顧性分析118例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料，按照治療的不同，分為觀察組與對(duì)照組，分別59例。結(jié)果 觀察組治療的總有效率是98.4%，對(duì)照組是76.3%，比較分析，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且術(shù)后未出現(xiàn)出血、感染、呼吸困難、聲音嘶啞、癌變等。結(jié)論 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行次全切除術(shù)治療的臨床療效滿意，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;手術(shù)治療

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也稱為腺瘤樣甲狀腺腫，是指地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期繼發(fā)的增生性結(jié)節(jié)，發(fā)病率較高，可達(dá)4%～8%。女性高于男性發(fā)病，會(huì)影響到患者的日常生活工作［1，2］。臨床上主要的治療方法是外科手術(shù)，視病情的輕重程度采用不同的手術(shù)方式。通過自2008年5月至2011年10月我科收治的118例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床治療進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我科住院的118例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組(甲狀腺次全切除術(shù))63例與對(duì)照組(甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù))55例，其中男性26例，女92例，年齡25～68歲，平均(43.2±12.8)歲，病程1月至18年，平均病程(12.1±3.5)年，所有患者均行彩超等檢查，依據(jù)《甲狀腺疾病的診斷和治療》確診。其中單側(cè)結(jié)節(jié)者39例，雙側(cè)結(jié)節(jié)者79例，患者的結(jié)節(jié)數(shù)有3～6個(gè)，結(jié)節(jié)直徑在0.2～6.2 cm之間，Ⅱ°甲狀腺腫大者45例，Ⅲ°者73例?；颊呔橛胁煌潭鹊耐萄世щy，另外，聲音嘶啞者5例，呼吸困難者32例。兩組患者的性別、年齡、臨床表現(xiàn)、甲狀腺結(jié)節(jié)的特點(diǎn)、甲狀腺腫大的分度等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者采用氣管插管法全麻，術(shù)中常規(guī)行結(jié)節(jié)快速冰凍病理檢查?；颊呷⊙雠P位，將患者肩下墊枕，頭后仰，頸部伸長(zhǎng)，充分暴露手術(shù)野，在胸骨切跡上2.0～2.5 cm處，沿頸部的皮紋做低位弧形切口，長(zhǎng)約4～6 cm，兩側(cè)刀口均不要超過胸鎖乳突肌的前緣。依次切開皮膚、頸闊肌、頸部深筋膜，持電刀順著頸闊肌與頸部深筋膜之間的疏松組織將其分離，直至甲狀腺的上極，向下直到胸骨上窩，沿頸白線縱行切開頸淺、深筋膜、肌肉，一直達(dá)到甲狀腺的包膜，鈍性分離頸前的肌群，完全暴露整個(gè)的甲狀腺，保證不切斷頸前肌群及胸鎖乳突肌的條件下，從一側(cè)用皮鉤將頸前肌群拉開，充分顯露甲狀腺，將甲狀腺的被膜縱形切開，根據(jù)腫塊的性質(zhì)、大小、位置等，決定手術(shù)切除甲狀腺的范圍及術(shù)式［3］。分離環(huán)甲間隙并處理上血管，需保留環(huán)甲包膜，緊貼甲狀腺上極依次結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈的分支，避免損傷喉上神經(jīng)。手術(shù)中喉返神經(jīng)最容易損傷，其損傷部位是在甲狀腺背面，自甲狀腺下動(dòng)脈分支交叉與喉返神經(jīng)處，應(yīng)緊貼甲狀腺結(jié)扎進(jìn)出的甲狀腺血管。甲狀腺下動(dòng)脈的處理時(shí)，同樣緊貼甲狀腺結(jié)扎它的分支，不結(jié)扎主干，既達(dá)到止血的目的，也不損傷喉返神經(jīng)與甲狀旁腺。對(duì)照組采用甲狀腺結(jié)節(jié)的切除術(shù)，觀察組行甲狀腺次全切除術(shù)，腺葉次全切除創(chuàng)面下留置引流管，逐層縫合關(guān)閉刀口，術(shù)后5 d拆線。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 見表1。比較分析，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床療效的比較(例，%)

2.2 所有的118例患者的手術(shù)順利，未出現(xiàn)大出血、刀口感染、呼吸困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥，均在一期愈合。術(shù)后病理切片檢查的結(jié)果示，均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，部分伴有腺瘤樣結(jié)節(jié)。3例患者出現(xiàn)甲減，給予口服甲狀腺素片，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常。在隨訪1～10年中，3例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.54%，未發(fā)現(xiàn)癌變的病例。

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺的常見、多發(fā)的疾病，近些年來，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病呈上升的趨勢(shì)［4］。其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，目前尚未明確。它是地方性甲狀腺腫的其中一種類型，通常由彌漫性的甲狀腺腫發(fā)展而來，主要是上皮細(xì)胞形成了各種形態(tài)的濾泡［5，6］，結(jié)節(jié)可以壞死、囊性變，有的也可繼發(fā)甲亢或者發(fā)生惡變。

目前，臨床上已很少用藥物治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，一般首選外科手術(shù)治療，其手術(shù)切除的范圍與良性結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)，是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療的關(guān)鍵所在。以完全地切除甲狀腺的病灶為目前手術(shù)治療的準(zhǔn)則，盡量避免減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。手術(shù)適應(yīng)證為:①結(jié)節(jié)對(duì)氣管、食管及喉返神經(jīng)有壓迫。②胸骨后的甲狀腺腫。③腫塊巨大，影響到患者的美觀與生活。④繼發(fā)甲亢的發(fā)生。⑤ 腫塊質(zhì)地較硬，生長(zhǎng)快，活動(dòng)度不良等不能排除癌變者。治療術(shù)式有:甲狀腺結(jié)節(jié)的切除、甲狀腺的部分切除、甲狀腺的大部切除、次全切除、近全切除以及全切除術(shù)。術(shù)中應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)所在的部位、結(jié)節(jié)大小、其數(shù)量與甲狀腺的增生程度及擠壓程度，盡可能地多保留正常的甲狀腺組織，但須在將結(jié)節(jié)包塊切除完全，尤其要保留基底部的甲狀腺組織，爭(zhēng)取避免損傷甲狀旁腺與喉返神經(jīng)。但對(duì)于胸骨后腫大的甲狀腺必須要完整的切除。而對(duì)于病史較長(zhǎng)、年齡較大的患者不能排除甲狀腺癌的并發(fā)，在這時(shí)其手術(shù)指征應(yīng)當(dāng)放寬，同時(shí)，依據(jù)術(shù)中的快速冰凍病理結(jié)果采用相應(yīng)的手術(shù)方式。

雖然，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)治療是其主要的治療手段，但如何才能掌握好手術(shù)治療的適應(yīng)證以及手術(shù)方式，這是成功治療的關(guān)鍵要素，當(dāng)然，要預(yù)防手術(shù)的各種并發(fā)癥也是必不可少的，且不能忽視術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，在國(guó)外報(bào)道，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的復(fù)發(fā)率為10% ～15%［7］，在國(guó)內(nèi)有報(bào)告指出，術(shù)后的復(fù)發(fā)率約是3%～5%［8］。對(duì)于自身抵抗力較低下的患者，行次全切除術(shù)以及全切除術(shù)后很容易并發(fā)其他的慢性疾病，從而降低了生活質(zhì)量，因此在手術(shù)時(shí)要十分慎重。次全切除時(shí)，要多保留正常的甲狀腺組織，術(shù)后要對(duì)出現(xiàn)了甲低的患者跟蹤隨訪，有情況隨時(shí)處理。

本研究表明，觀察組治療的總有效率是98.4%，對(duì)照組是76.3%，比較分析，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且術(shù)后未發(fā)生出血、感染、呼吸困難、聲音嘶啞、癌變等并發(fā)癥。只要在術(shù)前、術(shù)中明確診斷的話，加上正確選擇其手術(shù)治療的方式，加強(qiáng)療效，并避免或盡量減少發(fā)生并發(fā)癥與合并癥。同時(shí)，嚴(yán)把各個(gè)治療環(huán)節(jié)，掌握手術(shù)指征。通過仔細(xì)地定位，精細(xì)地操作，嚴(yán)格密切地隨訪治療，從而取得了滿意的臨床療效，值得廣泛應(yīng)用。

［1］ 王桐生.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的內(nèi)鏡治療(附80例報(bào)告).中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(4):366-368．

［2］ 潘修勇，楊進(jìn)華，張錫貴.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫106例外科治療分析．河北醫(yī)藥，2009，31(8):916-917．

［3］ 王立，張利華.甲狀腺大部分切除術(shù)的改進(jìn).中國(guó)基層醫(yī)藥，2004，6(6):653．

［4］ 武正炎，沈美萍.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診治進(jìn)展．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2004，11(4):483-485．

［5］ 程云.手術(shù)治療多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4 6例臨床體會(huì).實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(8):1 10．

［6］ 杜海磊，楊衛(wèi)平，邵堂雷.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的研究進(jìn)展.中國(guó)普通外科進(jìn)展，2008，11(3):2 3 8-241．

［7］ Rios Zambudio A，Rodriguez J，Riquelme J，et al.Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery．Ann Surg，2004，240(1):18-25．

［8］ 吳階平，襲法祖，黃家駟.外科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:816-819．

261522 山東省高密市密水街道拒城河衛(wèi)生院普外科

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評(píng)價(jià) 術(shù)后行彩超檢查，臨床癥狀、體征均消失，T3、T4、TGAb、TMAb、TSH等恢復(fù)到正常范圍，隨訪1年后未見復(fù)發(fā)為治愈;術(shù)后行彩超檢查，臨床癥狀、體征明顯較前減輕，TT3、TT4、TSH等基本恢復(fù)正常范圍，而TGAb、TMAb的恢復(fù)不明顯為有效;術(shù)后行彩超檢查，臨床癥狀、體征及TT3、TT4、TSH等較前無明顯變化為無效。

1.3.2 預(yù)后情況(并發(fā)癥、復(fù)發(fā)、癌變等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。