李 鑫，陳新梅，2，郭 藍(lán)，申思敏，王盼盼，鄭黎薇

(四川成都610041:1.四川大學(xué)口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科)

牙本質(zhì)敏感癥是指暴露的牙本質(zhì)對(duì)外界刺激產(chǎn)生短而尖銳的疼痛，并且不能歸因于其他特定原因引起的牙體缺損或病變，典型的刺激包括溫度刺激，吹氣刺激，機(jī)械刺激或化學(xué)刺激［1］。牙本質(zhì)小管暴露并開放被認(rèn)為是引起牙本質(zhì)敏感的主要原因［2］，而牙齦退縮又是引起牙本質(zhì)小管暴露的主要原因。特別是前磨牙牙頸部由于釉質(zhì)牙骨質(zhì)交界處牙骨質(zhì)薄弱，易在酸性食物和飲料、機(jī)械外力不當(dāng)口腔保健措施以及咬合應(yīng)力集中等因素作用下導(dǎo)致并加劇牙本質(zhì)小管的暴露［3－5］，因此，是牙本質(zhì)敏感的好發(fā)部位之一。

激光的光熱效應(yīng)、降低神經(jīng)敏感性等作用以及樹脂粘結(jié)劑的粘結(jié)堵塞作用均可達(dá)到治療牙本質(zhì)敏感的目的［6］，而關(guān)于兩者聯(lián)合，特別是Er:YAG激光與樹脂粘結(jié)劑聯(lián)合治療牙本質(zhì)敏感的研究尚不多見。本文通過觀察 Er:YAG激光聯(lián)合3M ESPE Adper Easy－one自酸蝕樹脂粘結(jié)劑阻塞牙本質(zhì)小管的效果，為其治療牙本質(zhì)敏感提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 主要材料和設(shè)備

3M ESPE Adper Easy－one自酸蝕粘結(jié)劑(3M ESPE DENTAL PRODUCTS，美國);KaVo KEY Laser3萬能激光綜合治療儀(卡瓦公司，德國);掃描電鏡(FEI，Inspect F，荷蘭);硬組織切割機(jī)和硬組織拋光儀(Struers Minitom;Struers，Copenhagen，丹麥);超聲清洗機(jī)(Branson200，必能信超聲有限公司，美國)。

1.2 頸部牙本質(zhì)樣本制備

在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診收集因正畸需要拔除的無齲損，牙體完整的健康前磨牙8個(gè)，去除表面軟組織和牙石，超聲清洗后，用硬組織切割機(jī)在冷凝油降溫下分別在釉牙骨質(zhì)界上下各1 mm處垂直于牙體長軸切斷。取頸部部分磨去表面釉質(zhì)和牙骨質(zhì)，暴露牙本質(zhì)，分別用600、800、1200、1500、2400、5000 目的水磨砂紙依次磨平，再用絨布配合金剛石研磨膏拋光。然后將每個(gè)牙本質(zhì)塊以髓腔為中心至近中遠(yuǎn)中向、頰舌向十字切開為4份，并隨機(jī)分配到4組，共得32個(gè)樣本，分別用60 g/L檸檬酸處理2 min，去離子水反復(fù)沖洗后備用。

1.3 樣本處理

實(shí)驗(yàn)分為4組:①空白對(duì)照組;②Er:YAG激光處理組，用Er:YAG激光(參數(shù)為60 MJ，2 Hz)在無水條件下對(duì)每個(gè)牙本質(zhì)樣本表面進(jìn)行照射，共照射4次，每次10 s。每次間隔期均以三用槍在標(biāo)本表面噴水以保持表面濕潤;③樹脂粘結(jié)劑處理組，用750 mL/L乙醇清理牙本質(zhì)表面后氣槍吹干，涂布3 MESPEA dper Easy－one自酸蝕粘結(jié)劑，氣槍輕輕吹勻后，光照固化20 s;④Er:YAG激光聯(lián)合樹脂粘結(jié)劑處理組，每個(gè)樣本先用 Er:YAG激光(60 MJ，2 Hz)，按上述相同條件照射1次后，再涂布上述自酸蝕粘結(jié)劑，吹勻，光照固化20 s。

1.4 掃描電鏡觀察

將所有標(biāo)本置30 mL/L戊二醛中4℃固定2 h;不同濃度乙醇梯度脫水;臨界點(diǎn)干燥，真空鍍膜儀噴鍍金膜;掃描電鏡分別觀察每個(gè)樣本表面的超微形態(tài)。然后，再在液氮下用金屬鉗將每個(gè)樣本沿牙本質(zhì)小管走向鉗開，觀察縱斷面混合層和樹脂突。觀察時(shí)以同一牙齒不同處理的4個(gè)標(biāo)本為1組，先進(jìn)行整體掃描，得出總體印象后，選擇具有代表性的部位拍照，進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 表面超微形態(tài)

空白對(duì)照組:牙本質(zhì)表面光滑、清潔，牙本質(zhì)小管完全開放(圖1a)。

激光處理組:牙本質(zhì)表面比較均勻致密，牙本質(zhì)小管幾乎全部被堵塞，僅有個(gè)別牙本質(zhì)小管未完全堵塞(箭頭示)(圖1b)。

粘結(jié)劑組:牙本質(zhì)表面致密均勻，牙本質(zhì)小管全部被堵塞(圖1c)。

聯(lián)合組:牙本質(zhì)表面致密均勻，牙本質(zhì)小管全部被堵塞(圖1d)。

2.2 縱斷面混合層和樹脂突觀察

空白對(duì)照組:牙本質(zhì)小管全程開放，小管內(nèi)光滑清潔(箭頭示)(圖2a)。

激光處理組:牙本質(zhì)表面類似混合層，但小管內(nèi)沒有明顯的沉積堵塞物(箭頭示)(圖2b)。

粘結(jié)劑組:粘結(jié)劑牙本質(zhì)交界面有混合層和樹脂突形成，但樹脂突沒有明顯的深入到牙本質(zhì)小管內(nèi)(箭頭示)(圖2c)。

聯(lián)合組:粘結(jié)劑與牙本質(zhì)交界面與粘結(jié)劑組類似，但牙本質(zhì)小管內(nèi)形成明顯的樹脂突，且深度較長(箭頭示)(圖2d)

圖1 各組牙本質(zhì)樣本表面形態(tài)

圖2 各組牙本質(zhì)樣本縱斷面觀察結(jié)果

3 討論

本研究前磨牙頸部牙本質(zhì)小管暴露樣本的制備綜合參考了 Mordan，Komabayashi T，Chia－Yi Chu等的研究。因?yàn)樗麄冋J(rèn)為雖然頸部牙本質(zhì)小管密度和管周牙本質(zhì)厚度均低于冠部，但牙頸部的牙本質(zhì)小管管徑則明顯大于冠部［7］;而且在釉牙骨質(zhì)界上下各1 mm的范圍內(nèi)，頰側(cè)、舌側(cè)、近中、遠(yuǎn)中的牙本質(zhì)小管的密度和直徑基本一致［8］;小管走向也相對(duì)較直，利于實(shí)驗(yàn)研究觀察［9］。同時(shí)考慮到前磨牙頸部為牙本質(zhì)敏感的好發(fā)部位［3－5］，因此本研究截取前磨牙頸部釉牙骨質(zhì)界上下各1 mm以內(nèi)的牙本質(zhì)塊，以髓腔為中心，近中遠(yuǎn)中向、頰舌向十字分為4份并分配到4組，觀察時(shí)以同一牙齒制備的經(jīng)過不同處理的4個(gè)標(biāo)本為同一觀察組，以期保證樣本來源的同質(zhì)性。

目前對(duì)于牙本質(zhì)頸部敏感的治療，主要基于堵塞牙本質(zhì)小管和降低神經(jīng)興奮性兩個(gè)方面［10］。相應(yīng)的方法很多，其中樹脂粘結(jié)劑和激光治療一直是學(xué)者們關(guān)注程度較高的兩種方法。雖然樹脂粘結(jié)劑可通過阻塞牙本質(zhì)小管治療牙本質(zhì)敏感，但早期的樹脂類物質(zhì)對(duì)牙本質(zhì)的粘結(jié)力較弱，容易脫落。日本學(xué)者Nakabayashi(1982)提出“混合層”理論將牙本質(zhì)的粘結(jié)向前推進(jìn)了一大步［11］。根據(jù)混合層理論，機(jī)械嵌合是牙本質(zhì)粘結(jié)中粘結(jié)力的主要來源，混合層和樹脂突的質(zhì)和量與牙本質(zhì)粘結(jié)效果密切相關(guān)。目前，用于牙本質(zhì)敏感治療的粘結(jié)劑有全酸蝕和自酸蝕兩種，由于全酸蝕粘結(jié)系統(tǒng)容易引起術(shù)后敏感，且存在技術(shù)敏感性問題，因此大多提倡使用自酸蝕樹脂粘結(jié)劑［12－13］，但也存在樹脂突的深入度不夠，易出現(xiàn)脫落和遠(yuǎn)期效果不理想等問題。

激光脫敏憑借其安全、作用迅速、療效強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，近年來已逐漸得到廣泛應(yīng)用。目前用于脫敏的激光主要包括:Nd:YAG激光、半導(dǎo)體激光、Er:YAG激光等。本研究所使用的Er:YAG激光近年來逐漸應(yīng)用于脫敏治療，雖其脫敏機(jī)理尚未完全清楚，但有學(xué)者認(rèn)為該類激光可在對(duì)牙體組織最小熱損害的前提下，使組織內(nèi)的水和含水有機(jī)成分蒸發(fā)，從而堵塞或縮窄牙本質(zhì)小管達(dá)到脫敏的目的，同時(shí)其還有較強(qiáng)的殺菌能力［14－15］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，用較低能量的Er:YAG激光照射牙面可以顯著改善牙本質(zhì)過敏癥狀，且脫敏效果比藥物脫敏的效果維持時(shí)間更長［16］。

本研究Er:YAG激光組的牙本質(zhì)表面熔融層類似混合層，與正常牙本質(zhì)類似，但牙本質(zhì)小管內(nèi)沒有明顯的堵塞物，這可能是激光脫敏遠(yuǎn)期療效不佳的原因之一。同時(shí)為達(dá)到最小熱傷害，本研究激光參數(shù)為 60 mj，2 Hz，與學(xué)者 Schwarz等［16］選擇的80 mj，3 Hz不同，但結(jié)果類似。樹脂粘結(jié)劑組的粘結(jié)劑牙本質(zhì)界面可見均勻的混合層，樹脂突長度較均一，但滲透深度較淺。聯(lián)合組中混合層與粘結(jié)劑組類似，但樹脂突滲透深度明顯加深。由于聯(lián)合組并未通過激光熔融效應(yīng)堵塞牙本質(zhì)小管，而是利用粘結(jié)劑堵塞牙本質(zhì)小管，且牙頸部的管周牙本質(zhì)厚度要明顯小于冠部，因此為獲得更好的堵塞粘結(jié)效果，就需要形成更好的樹脂突層［7］。Camerlingo等通過拉曼光譜和掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，Er:YAG激光作用后牙本質(zhì)表面的物理和化學(xué)結(jié)構(gòu)均有一定程度的改變［17］，Hossain等認(rèn)為鉺激光照射對(duì)牙本質(zhì)小管及其周圍組織產(chǎn)生最小熱傷害，留下了易于粘結(jié)的表面，增強(qiáng)牙體與材料的粘結(jié)強(qiáng)度［18］。同時(shí)低能量的Er:YAG激光可以阻止牙本質(zhì)小管液的回流，從而有效的避免由于粘結(jié)劑中殘留水分使局部粘結(jié)劑聚合不充分或低聚物的相分離而致樹脂粘結(jié)劑的脫落［19］，為Er:YAG激光聯(lián)合樹脂粘結(jié)劑堵塞牙本質(zhì)小管提供可行性。本研究聯(lián)合組的樹脂突深度明顯大于粘結(jié)劑組，表明相對(duì)低劑量的Er:YAG激光減次照射后，確實(shí)有利于樹脂滲透粘結(jié)和樹脂突的形成，堵塞牙本質(zhì)小管效果良好。但由于本研究是體外實(shí)驗(yàn)，僅是形態(tài)學(xué)的觀察結(jié)果，兩者聯(lián)合的臨床治療效果還需要今后的臨床實(shí)驗(yàn)來檢驗(yàn)。

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