李剛 樊艷華 陶永康

·短篇論著·

無創(chuàng)正壓通氣治療重癥急性胰腺炎所致急性肺損傷的臨床觀察

李剛 樊艷華 陶永康

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的危重癥，常導致多器官功能衰竭綜合征(MODS)，其中急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(acute lung injury/acute respiratory distress syndrome, ALI/ARDS)最常見，單純藥物治療的療效尚不滿意。本研究應用無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)治療SAP所致的ALI/ARDS患者，療效良好，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

1．一般資料：2007年11月至2010年11月我院急診科和重癥監(jiān)護室收治的SAP合并ALI/ARDS患者26例，SAP的診斷符合2004年中國急性胰腺炎診治指南(草案)[1]，ALI/ARDS診斷符合2000年中華醫(yī)學會呼吸病學會關(guān)于ALI/ARDS的診斷標準(草案)[2]，除外其他原因(肺炎、腫瘤、結(jié)核等)所致的ALI/ARDS。26例患者中男性19例，女性7例，年齡21～65歲，平均年齡43歲。病因：膽源性11例，飲酒暴食8例，高脂血癥6例，原因不詳者1例。氧合指數(shù)為150～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均178 mm Hg。

2．NIPPV治療：所有患者均采取禁食水、鼻導管吸氧、留置胃管胃腸減壓、抑制胰酶分泌、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。通過評估患者的心肺功能和監(jiān)測中心靜脈壓調(diào)整輸入液體量，根據(jù)需要使用抗生素。監(jiān)測患者動脈血氣，每天至少2次，當氧合指數(shù)>150～<300 mm Hg時，且患者意識清楚，頜面部無畸形，有自主咳嗽、咳痰能力，即開始采用雙水平正壓(bi-level positive airway pressure，Bi-PAP)通氣模式NIPPV治療。將患者置仰臥位，上半身抬高30°～ 45°，面罩與呼吸機連接后密封扣壓于患者的口鼻區(qū)，用彈性扣帶固定。使用美國偉康公司生產(chǎn)的ESPRIT型呼吸機，吸氣相壓力(inspiratory positive airway pressure，IPAP)8～18 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣相壓力(expiratory positive airway pressure，EPAP)4～8 cm H2O，吸氧濃度(FiO2)30%～100%。開始治療時為了盡快糾正全身缺氧狀態(tài)，并使患者依從性更好，一般給予較高的吸氧濃度(FiO260%～100%)和較小的吸氣壓力(IPAP 8～10 cm H2O)，待患者逐漸適應無創(chuàng)通氣治療后(一般30 min左右)，根據(jù)潮氣量(tidal volume，VT)和吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)等情況調(diào)整參數(shù)，同時記錄NIPPV治療前及治療后2、12 h患者的癥狀變化、動脈血氣、氧合指數(shù)、心率、呼吸頻率等。動脈血氣分析使用丹麥雷度公司生產(chǎn)的ABL-800全自動血氣分析儀，采用專業(yè)血氣針抽取股動脈血1.5 ml，于5 min內(nèi)進行檢測。

二、結(jié)果

20例(76.9%)患者經(jīng)NIPPV治療后呼吸窘迫有所減輕、氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)，胸片見滲出減少，持續(xù)治療12～48 h時均成功撤機，改用鼻導管低濃度吸氧，最終痊愈出院。6例(23.1%)患者初始治療后癥狀和氧合指數(shù)有一定改善，但患者煩躁不安，抵觸面罩治療，導致面罩頻繁發(fā)生移位、漏氣和呼吸機報警，治療難以持續(xù)，于治療12 h后改為氣管插管，進入有創(chuàng)機械通氣程序，其中4例于插管后7～10 d成功拔管，痊愈出院，1例患者插管至4周左右，發(fā)生嚴重的呼吸機相關(guān)性肺炎，仍不能脫機，家屬拒絕行氣管切開，放棄治療而病死，另外1例發(fā)生MODS，救治無效病死。治療前后心率、呼吸頻率及血氣指標的變化見表1。NIPPV治療2、12 h時的所有指標均較治療前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 NIPPV治療前后心跳、呼吸頻率及血氣指標的變化

注：與治療前比較，aP<0.05

討論ALI/ARDS是SAP伴發(fā)胰外器官衰竭的常見癥狀，也是發(fā)生MODS的始動環(huán)節(jié)。國內(nèi)報道，40%SAP患者可發(fā)生ALI/ARDS[3]，因此對ALI/ARDS的早期診斷和治療極為重要。目前認為SAP所致ALI/ARDS的機制主要是多種炎性細胞因子相互作用引起的全身性炎癥反應綜合征(SIRS)所導致的[4]。其臨床特點為：(1)急性起病，呼吸困難；(2)常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；(3)急性期雙肺聽診可聞及濕啰音或呼吸音減低；(4)胸部X線片早期常無明顯改變，隨著病情進展可出現(xiàn)肺紋理增多、增粗，散在斑片狀密度增高影及肺內(nèi)實變；(5)無心功能不全證據(jù)。

機械通氣治療ALI/ARD目前較為推薦的方法是應用氣管插管有創(chuàng)通氣[4]，但有創(chuàng)機械通氣一般只有危重癥專業(yè)的醫(yī)護人員在重癥監(jiān)護室才能施行，患者常常面臨氣道損傷、出血、感染等并發(fā)癥，撤機、拔管過程也相對復雜。近年國內(nèi)外對NIPPV的研究結(jié)果顯示，與有創(chuàng)通氣相比，NIPPV留有相當大的發(fā)展空間，其適應證可能隨著人們對呼吸機的不斷認識而有所擴大[5]。就SAP者而言，當患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，動用輔助呼吸機，常規(guī)氧療方法(鼻導管和面罩)不能維持氧合或氧合有惡化趨勢時，可盡早嘗試使用NIPPV治療。早期NIPPV治療不僅能改善一部分ALI/ARDS患者的氧合狀態(tài)，達到治療目的，而且不行氣管插管可避免插管引起的上述一系列并發(fā)癥。此外，NIPPV治療對技術(shù)、環(huán)境的要求不像有創(chuàng)通氣那么苛刻，上機、撤機的操作過程也相對簡便，易于普遍開展。本組77%患者在第一時間嘗試NIPPV治療，大部分患者配合良好，并取得了較為滿意的治療效果。

NIPPV時應注意以下事項：(1)治療前醫(yī)師應該和患者進行必要的解釋和良好的溝通，以獲得患者配合。參數(shù)的調(diào)節(jié)應該從較低水平開始，讓患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者能耐受的水平[6]。治療過程中，醫(yī)護人員應該密切觀察病情、及時調(diào)整治療。(2)在保證目標通氣的前提下，應該把面罩的彈力繃帶調(diào)整到合適的松緊度，盡可能減輕對患者顏面部皮膚的壓迫損傷。持續(xù)的面罩吹氣會使部分氣體進入消化道，尤其是賁門松弛的患者，可能導致腹內(nèi)壓升高、腹脹、惡心、嘔吐，治療過程中應該注意患者腹部癥狀和體征的變化，最好能留置胃管持續(xù)胃腸減壓，或者通過導尿管動態(tài)監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力。當腹內(nèi)壓持續(xù)升高或>25 mm Hg時，應該考慮放棄NIPPV治療，避免發(fā)生腹腔室隔綜合征[7-8]。(3)NIPPV可以使一部分病情條件合適的患者既改善氧合，又避免插管，它與有創(chuàng)通氣模式只是相互補充，不能相互替代。經(jīng)過數(shù)小時NIPPV治療，如果患者的氧合狀態(tài)沒有明顯改善，或者初次診斷ARDS時病情已非常嚴重，應該果斷插管進行有創(chuàng)通氣[4]。

[1] 中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).中華內(nèi)科雜志，2004,43:236-238．

[2] 中華醫(yī)學會呼吸病學會．急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準(草案)．中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23：203．

[3] 虞文魁，李維勤，李寧，等.急性胰腺炎并發(fā)急性肺損傷的影響因素及臨床意義.中國危重病急救醫(yī)學，2004.16：100-102.

[4] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會，急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006).中國實用外科雜志，2007,27：1-6.

[5] Squadrone E,Frigerio P,Fogliati C, et al．Noninvasive VS invasive ventilation in COPD patients with severe acute respiratory failure deemed to require ventilatory assistance．Intensive Care Med，2004，30:1303-1310．

[6] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南(2006).中國危重病急救醫(yī)學，2007,19:65-72.

[7] Beager P,Nijsten MW,Paling JC,et al.The abdom inal compartment Syndrome：a complication with many faces.Neth J Med，2001，58：1971．

[8] Kopelman T,Harris C,Miller R,et al.Abdominalcompartment syndrome in patients with isolated extra peritoneal injuries.J Trauma,2000,49:744-749.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.013

100029 北京，衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院急診科 (李剛、陶永康)

樊艷華，Email:fyhdx@126.com

2011-06-22)

(本文編輯：呂芳萍)