孟浩 金震東 杜奕奇 陳潔 湛先保 劉巖 王凱旋 李兆申

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下碘-125粒子種植治療中晚期胰腺癌的近期療效觀察

孟浩 金震東 杜奕奇 陳潔 湛先保 劉巖 王凱旋 李兆申

胰腺癌發(fā)病率僅占所有腫瘤發(fā)病率的2%，但其每年死亡率卻占到腫瘤死亡率的6%[2]。在無(wú)法行根治性切除的患者中，平均生存期不到一年[1-2]。除傳統(tǒng)姑息手術(shù)治療外，采用碘-125(125I)粒子的內(nèi)照射治療正用于臨床晚期胰腺癌中。本研究回顧性分析胰腺癌瘤體內(nèi)種植125I粒子的療效[3-5]。

一、資料和方法

1．一般資料：自2010年1月至2011年12月，我科對(duì)33例腫瘤無(wú)法切除或有根治手術(shù)禁忌者的胰腺癌患者進(jìn)行了內(nèi)鏡超聲(EUS)引導(dǎo)下的125I粒子內(nèi)照射治療。男性21例，女性12例，年齡34～81歲，平均63歲?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為上腹部及腰背部持續(xù)疼痛，黃疸、消瘦、納差。腫瘤位于胰頭部9例，胰體尾部21例，全胰3例。TNM Ⅱ期7例(21.2%)，Ⅲ～Ⅳ其26例(78.8%)。CA19-9<37 kU/L 7例(21.2%)，≥37 kU/L 26例(78.8%)。 種植125I粒子前ERCP 支架植入2例(6.1%)。KPS評(píng)分50～60分14例，>80分的4例。所有病例均在EUS引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢(FNA)，其中25例為首次活檢，8例為再次活檢，病理診斷為胰腺癌。

2．EUS引導(dǎo)下125I粒子植入：所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。125I密封籽源為北京中國(guó)同位素總公司制備，上海欣科醫(yī)藥有限公司提供。源芯為含有Na125I的銀絲，包殼為激光密封的鈦合金管。單顆籽源長(zhǎng)度4.5 mm，外徑0.8 mm，半衰期為60.1 d，平均光子能量27～35 k eV，人體組織穿透距離1.7 cm，初始劑量率7 cGy/h，平均放射性活度為(0.694±0.021)mCi(25.6 MBq)。根據(jù)患者術(shù)前的CT圖像測(cè)算腫瘤的體積，應(yīng)用TPS系統(tǒng)，根據(jù)Cevec修正經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算預(yù)期植入粒子的數(shù)量。

EUS為Olympus三維穿刺內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)系統(tǒng)，操作時(shí)先用實(shí)時(shí)扇形超聲測(cè)量瘤體最大直徑，頻率7.5 MHz，對(duì)病變處進(jìn)行多切面掃查，全面了解腫瘤的位置、形態(tài)、大小及腫瘤與周圍血管、組織的關(guān)系，選擇最佳穿刺點(diǎn)和穿刺途徑，同時(shí)用彩色多普勒技術(shù)使針道避開(kāi)胰腺內(nèi)血管、胰管和周圍重要器官。植入過(guò)程遵循以下原則：(1)放射源盡量呈直線排列，相互平行，各放射源之間等距離(10～15 mm)；(2)粒子的分布應(yīng)周圍密集，中央稀少，以免出現(xiàn)中心高劑量區(qū)而產(chǎn)生并發(fā)癥；(3)在中心平面上，各放射源之間的中點(diǎn)劑量率之和的平均值為基礎(chǔ)劑量(參考劑量的85%的范圍內(nèi))。在實(shí)際操作中，為達(dá)到最大輻射效應(yīng)，擬植入粒子數(shù)量在上述公式基礎(chǔ)上再加上15%。植入前取所需數(shù)量的粒子，于2%戊二醛溶液中浸泡20 min，經(jīng)無(wú)菌生理鹽水沖洗后，植入粒子釋放裝置。植入時(shí)將釋放裝置對(duì)準(zhǔn)內(nèi)鏡超聲檢查術(shù)的操作孔，按順序激發(fā)扳機(jī)即可。

粒子種植成功后，所有患者按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接受健擇全身化療，劑量1.0 g/m2，于植入術(shù)后1周開(kāi)始。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪。

3．療效觀察：以術(shù)后疼痛緩解程度和腫瘤反應(yīng)評(píng)估療效。VAS疼痛評(píng)分作為生存質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[6]。近期療效根據(jù)WHO的腫瘤反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)判定，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)。并發(fā)癥的觀察包括術(shù)后腹部X片了解粒子是否移位，測(cè)體溫、血清淀粉酶、CA19-9及白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。

二、結(jié)果

1．125I粒子植入次數(shù)及粒子數(shù)量：33例患者有21位患者行1次EUS引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)，平均每次植入粒子4～30顆，中位數(shù)為18顆；8位患者進(jìn)行2次植入，平均每次植入粒子40～51顆，中位數(shù)為47.5顆； 4位患者進(jìn)行3次植入，平均每次植入粒子36～70顆，中位數(shù)為64顆?？傮w胰腺癌患者人均植入29顆粒子。

2．止痛效果：33例患者術(shù)前VAS評(píng)分為(6.94±1.17)分，其中15例患者在8分以上。放射性粒子植入1周后，平均VAS評(píng)分降到(3.94±1.62)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=-4.812，P<0.001)。2例患者植入后1周的VAS評(píng)分未下降，1個(gè)月后隨訪亦降到平均(3.79±1.71)分。術(shù)后3個(gè)月時(shí)平均VAS評(píng)分降至(3.23±1.24)分(P<0.001)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)回升至(6.11±2.14)分，雖較術(shù)前低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3．腫瘤的治療反應(yīng)：125I粒子植入術(shù)后1個(gè)月，無(wú)1例完全緩解，5例(15.2%)部分緩解，20例(60.6%)疾病穩(wěn)定，8例(24.2%)進(jìn)展惡化，其中1例(3.0%)病死。術(shù)后3個(gè)月，仍無(wú)完全緩解例， 7例(21.2%)部分緩解，13例(39.4%)疾病穩(wěn)定，5例(15.2%)進(jìn)展惡化，其中8例(24.2%)病死。

4．治療的安全性：125I粒子植入術(shù)后1 d及1、3、4個(gè)月行腹部X線檢查，僅有1例患者出現(xiàn)了粒子的丟失及移位，但粒子的移位未出現(xiàn)并發(fā)癥。首次植入術(shù)后，8例患者出現(xiàn)低熱，平均體溫為(37.4±0.3)℃；1例患者出現(xiàn)胰腺炎，經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。術(shù)后24 h的血中性粒細(xì)胞數(shù)量較治療前升高，但血白細(xì)胞總數(shù)未增高。術(shù)前血清CA19-9為4～1200 U/ml，中位數(shù)為716.3 U/ml，術(shù)后1個(gè)月血清CA19-9水平無(wú)明顯變化。粒子種植術(shù)后未出現(xiàn)上消化道出血、胰瘺、放射性腸炎、消化道穿孔、感染等并發(fā)癥。

討論既往大規(guī)模的臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)胰腺癌治療方式(手術(shù)切除、放療、化療等)并沒(méi)有明顯延長(zhǎng)患者生存時(shí)間,但在改善不適癥狀(緩解疼痛、消退黃疸及腹水等)及提高臨床療效(減少鎮(zhèn)痛藥物用量、縮短住院時(shí)間等)方面具有積極而有效的作用,合適的治療能夠明顯提高患者的生存質(zhì)量[7-8]。

胰腺癌的放療既往主要采用外照射的方法,常造成腹內(nèi)其他臟器損害，引起放療期間惡心、嘔吐或肝功能異常、胃腸出血、穿孔或狹窄等不良反應(yīng)[9]。隨著組織間植入治療的不斷開(kāi)發(fā)使用,及相關(guān)放射生物學(xué)、放射物理學(xué)的不斷研究,放射性粒子植入治療已成為臨床治療無(wú)法手術(shù)切除胰腺癌的重要方法。通過(guò)EUS引導(dǎo)將125I粒子直接植入腫瘤內(nèi)，借助低能量的γ射線，使腫瘤局部接受高劑量的放療，避免了正常組織器官的損害[10-11]，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、療效肯定、精確度高等優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用前景樂(lè)觀。白靜等[12]報(bào)道術(shù)中超聲引導(dǎo)射頻消融聯(lián)合125I粒子植入治療進(jìn)展期胰腺癌11例患者，術(shù)后11例患者腫瘤縮小明顯。本研究結(jié)果顯示，125I粒子植入術(shù)后1～3個(gè)月患者疼痛明顯緩解，部分患者甚至疼痛完全消失。雖然術(shù)后6個(gè)月的疼痛評(píng)分回升，但因大多數(shù)晚期胰腺癌的生存期<6個(gè)月，因此后期疼痛的加重不會(huì)影響到患者的生存質(zhì)量。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.04.014

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email:zhsli@81890.net；金震東，Email:zhendjin@126.com

2012-06-11)

(本文編輯：呂芳萍)