趙虹茵，鐘慧嬌，王小玲

下肢止血帶使用時(shí)間對血流動力學(xué)及組織代謝影響的研究1）

趙虹茵，鐘慧嬌，王小玲

［目的］探討下肢使用氣壓止血帶的不同時(shí)間對血流動力學(xué)和組織代謝的影響。［方法］選擇30例下肢使用氣壓止血帶時(shí)間較長的手術(shù)病人，每次充氣60 min后放氣10 min，于術(shù)前、每次止血帶放氣后10 min監(jiān)測病人血壓、心率，檢測凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB），統(tǒng)計(jì)分析病人使用止血帶1 h、2 h、3 h、＞3 h的局部表現(xiàn)和感覺情況。［結(jié)果］使用止血帶＞3 h有23.1%的病人出現(xiàn)止血帶局部不適；使用止血帶1 h放氣10 min后，平均動脈壓（MAP）、心率、PT、TT和FIB與術(shù)前基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；使用止血帶2 h放氣10 min后，MAP、心率與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PT、TT和FIB與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用止血帶3 h，放氣10 min后，心率與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），MAP、PT和FIB與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；使用止血帶＞3 h放氣10 min后，MAP、心率、FIB、PT、TT與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。［結(jié)論］使用止血帶時(shí)間越長引起肢體缺血而導(dǎo)致的血流動力學(xué)和代謝的改變越明顯。

下肢手術(shù)；止血帶；止血時(shí)間；血流動力學(xué)；代謝

從1886年埃斯馬赫發(fā)明的橡皮管止血帶到現(xiàn)在電腦氣壓止血帶等各種自動氣壓止血帶的問世與臨床應(yīng)用，止血帶在術(shù)中提供無血的清晰視野、減少出血等大大方便了骨科手術(shù)的操作，但止血帶壓力過大［1，2］、止血帶綁扎方法的選擇［3］均可引發(fā)止血帶副損傷的發(fā)生，教科書上建議下肢使用止血帶時(shí)間不要超過5 h［4］。本研究探討止血帶的使用時(shí)間對血流動力學(xué)及組織代謝的影響，為臨床使用止血帶時(shí)間提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2009年8月—2011年12月在我院擇期行下肢手術(shù)時(shí)間較長但不超過4 h的病人30例，其中男21例，女9例；多發(fā)性粉碎性骨折復(fù)位內(nèi)固定23例，膝關(guān)節(jié)探查7例；年齡18歲～55歲，無心、肺、肝、腎等系統(tǒng)功能障礙及無止血帶使用禁忌證的病人。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 ①術(shù)前訪視病人，給病人心理支持，并取得病人的理解和支持。病人均采用腰硬聯(lián)合麻醉，在上肢建立靜脈通路后，采用腰硬聯(lián)合麻醉方式，麻醉后由麻醉師行頸靜脈穿刺置管，以便術(shù)中采取標(biāo)本檢測。②采用廣州市今健醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的JS-827電腦氣壓止血帶，先用布巾平整地在大腿根部或大腿上1／3處環(huán)繞2周，寬度越過止血帶的兩側(cè)各1 cm～2 cm，再將規(guī)格為10 cm×85 cm止血帶氣囊中的空氣排盡后，綁在肢體上，用紗布繃帶將氣囊綁緊，以免氣囊因充氣時(shí)膨脹而滑脫，最后將保護(hù)墊卷起覆蓋于氣囊之上。使用止血帶的壓力為450 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 k Pa），每次充氣60 min后放氣10 min。

1.2.2 觀察內(nèi)容 分別于術(shù)前及每次放氣后10 min記錄血壓和心率；放氣后10min從頸靜脈置管處抽取靜脈血，測定凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。采用Dade Behring Marburg公司生產(chǎn)的試劑和Sysmex CA-500全自動血液分析儀測定PT、TT、FIB。手術(shù)過程中記錄病人上止血帶部位感覺情況，松止血帶后觀察上止血帶部位有無水皰等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS11.0軟件處理，統(tǒng)計(jì)分析病人使用止血帶1 h、2 h、3 h、＞3 h時(shí)上止血帶局部表現(xiàn)和感覺以及心率、血壓、PT、TT、FIB變化；采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 止血帶使用不同時(shí)間段病人肢體不適感比較 30例止血帶使用時(shí)間不超過2 h，病人無明顯不適；29例使用時(shí)間超過2 h，有11.5%的病人出現(xiàn)止血帶局部不適；26例使用時(shí)間超過3 h，有23.1%的病人出現(xiàn)止血帶局部不適，有1例病人出現(xiàn)水皰。

2.2 術(shù)前與松止血帶后平均動脈壓（MAP）、心率、PT、TT、FIB比較 使用止血帶1 h，放氣10 min后，MAP、心率、PT、TT和FIB與術(shù)前基礎(chǔ)值比較均無明顯變化；使用止血帶2 h，放氣10 min后，MAP、心率與術(shù)前比較有差異，PT、TT和FIB與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用止血帶大于2 h，放氣10 min后，心率與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MAP、PT和FIB與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用止血帶＞3 h，放氣10 min后，MAP、心率、FIB PT、TT與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表2 術(shù)前與松止血帶后不同時(shí)間段MAP、心率、PT、TT、FIB變化比較（±s）

表2 術(shù)前與松止血帶后不同時(shí)間段MAP、心率、PT、TT、FIB變化比較（±s）

項(xiàng)目 使用止血帶時(shí)間 例數(shù) 術(shù)前 松止血帶后P 0.05 2 h 30 102.97±9.05 99.6±9.61 ＜0.05 3 h 29 102.86±9.19 97.72±7.97 ＜0.05＞3 h 26 102.23±9.48 95.92±8.40 ＜0.01心率（／min） 1 h 30 74.63±6.62 77.27±6.43 ＞0.05 2 h 30 74.63±6.62 78.83±6.45 ＜0.05 3 h 29 74.55±6.72 81.34±6.30 ＜0.01＞3 h 26 74.73±6.39 82.19±6.03 ＜0.01 PT（s） 1 h 30 12.50±1.26 12.23±1.01 ＞0.05 2 h 30 12.50±1.26 12.10±0.80 ＞0.05 3 h 29 12.72±1.19 11.90±1.80 ＜0.05＞3 h 26 12.73±1.21 10.96±1.44 ＜0.01 TT（s） 1 h 30 17.17±2.38 17.10±2.58 ＞0.05 2 h 30 17.17±2.38 16.93±2.55 ＞0.05 3 h 29 16.93±2.37 15.69±2.77 ＜0.05＞3 h 26 16.92±2.50 14.84±2.39 ＜0.01 FIB（g／L） 1 h 30 3.08±0.50 3.12±0.48 ＞0.05 2 h 30 3.08±0.50 3.16±0.45 ＞0.05 3 h 29 3.06±0.48 3.31±0.53 ＜0.05＞3 h 26 3.04±0.48 3.49±0.55 ＜0.01 MAP（mm Hg） 1 h 30 102.97±9.05 100.67±9.77 ＞

3 討論

在本研究中，有26例病人使用止血帶＞3 h，手術(shù)過程中使用壓力為450 mm Hg，而且每次使用時(shí)間不超過1 h，局部襯墊平整，隨著止血帶使用時(shí)間延長，止血帶局部出現(xiàn)酸脹不適感發(fā)生率越高，這是因?yàn)榧∪馓幱陂L時(shí)間缺血缺氧狀態(tài)時(shí)肌糖原經(jīng)過丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸積存于肌肉內(nèi)，乳酸在肌肉內(nèi)大量堆積，會刺激肌肉中的化學(xué)感受器產(chǎn)生興奮，興奮傳至大腦皮層，使人產(chǎn)生酸痛的感覺。同時(shí)，由于乳酸等物質(zhì)的積聚，使肌肉內(nèi)的滲透壓增高，促使肌肉組織內(nèi)吸收較多的水分而產(chǎn)生局部腫脹，也會產(chǎn)生酸脹感。

骨科大手術(shù)后是發(fā)生深靜脈血栓形成的重點(diǎn)人群［5］，隨著止血帶使用時(shí)間的延長，血壓下降，心率加快，PT、TT、FIB等均發(fā)生改變，處于低氧或無氧狀態(tài)的肢體，無氧代謝增加和血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)纖維蛋白溶解酶原激活因子大量釋放［6］，使體內(nèi)的纖溶－抗纖溶系統(tǒng)破壞和血管通透性增加，而FIB可使血液黏度增高，紅細(xì)胞聚集增高，血小板聚集增高，從而使血液處于高凝狀態(tài)。在本研究中，使用止血帶的時(shí)間超過3 h時(shí)，PT、TT、FIB的改變與術(shù)前比較有明顯的差異，提示手術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成的幾率增加。

［1］林淑俐，黃小斐.動脈搏動消失法在氣囊止血帶有效壓測定中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（3）：163.

［2］王桂珍，崔瑞芳.使用氣壓止血帶的不良反應(yīng)分析與對策［J］.全科護(hù)理，2011，9（1B）：150.

［3］曾月英.自動氣壓止血帶不同保護(hù)墊與充氣時(shí)間對病人皮膚的影響［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12（9）：75.

［4］周秀華，張靜.急危重癥護(hù)理學(xué)［M］.第2版.人民衛(wèi)生出版社，2006：202.

［5］胡雅萍，羅玉賢，顧福杭，等.下肢深靜脈血栓形成相關(guān)因素分析及護(hù)理干預(yù)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4（8）：48.

［6］李萍，陸松敏，劉建倉，等.止血帶對血凝纖溶及血液流變學(xué)影響的研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2002，4卷（增刊）：29.

Study on influence of using time of lower extremity tourniquet on hemodynamics and tissue metabolism

Zhao Hongyin，Zhong Huijiao，Wang Xiaoling
（First People’s Hospital of Shaoguan City Guangdong Province，Guangdong 512000 China）

R473.6

C

10.3969／j.issn.1009-6493.2012.34.017

1009-6493（2012）12A-3209-02

1）為2011年韶關(guān)市科研課題，編號：WSTJJ200090611440203197003152127。

趙虹茵，副主任護(hù)師，?？?，單位：512000，廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院；鐘慧嬌、王小玲單位：512000，廣東省韶關(guān)市第一人民醫(yī)院。

2012－08－11；

2012－11－17）

（本文編輯 孫玉梅）