楊 振，喬師師，朱阿麗

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，河南450052）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，大概10%～25%的糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍[1－2]。DF累及神經(jīng)、血管、皮膚、肌腱等組織，表現(xiàn)為下肢感染、足部潰瘍和深部組織的破壞。DF的慢性潰瘍常常難以愈合，嚴(yán)重的感染，缺血和壞死使得部分患者不得不接受截肢治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，如何控制DF的發(fā)展，降低患者的截肢率，提高患者的生活質(zhì)量是迫切需要解決的問題。為探討DF更好的治療方法，本科于2009年12月至2010年9月采用封閉式負(fù)壓引流（VAC）治療10例DF慢性潰瘍患者，并隨訪患者整個(gè)治療過程，包括創(chuàng)面的愈合情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者，其中男6例，女4例，年齡41～63歲，平均年齡（52.6±8.9）歲。所有的入選患者符合DF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Wagner分級(jí)為3～4級(jí)[3]。創(chuàng)面的部位包括了踝部、足背等，其中有5例患者有竇道的形成。其中，小腿蜂窩組織炎2例，足背壞死性筋膜炎1例，大腿壞死性筋膜炎1例，踝部潰瘍3例，大腿蜂窩組織炎1例，足底潰瘍2例（其中1例有骨外露）。缺損面積為2.8 cm×3.4 cm～10.2 cm×20.3 cm。出現(xiàn)癥狀及形成創(chuàng)面的時(shí)間為7～98 d，平均為34.6 d。所有的患者的創(chuàng)面分泌液細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性，以金黃色葡萄球菌和鏈球菌感染為主，部分患者存在多種細(xì)菌的混合感染。

1.2 方法

1.2.1 全身治療 積極控制血糖：采用胰島素皮下注射控制患者血糖于6～8 mmol／L；積極控制感染：根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)選用對(duì)應(yīng)的抗菌藥物。

1.2.2 VAC治療 （1）清創(chuàng)術(shù)：徹底清除創(chuàng)面及死腔中的變性壞死組織及膿腫等，過氧化氫溶液、甲硝唑溶液、等滲鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。（2）放置VAC：根據(jù)創(chuàng)面的大小，選擇VAC敷料，材料與材料及材料與創(chuàng)緣連接處用絲線間斷縫合，確保材料與創(chuàng)面充分接觸，不留死腔，便于封閉。清潔擦干凈創(chuàng)面周圍的皮膚，敷料（生物透性薄膜）覆蓋并密閉清創(chuàng)后形成的創(chuàng)面或創(chuàng)腔，同時(shí)放置硅膠引流管，連同周圍正常皮膚一起覆蓋封。術(shù)后硅膠引流管連接負(fù)壓中心裝置，使負(fù)壓作用于創(chuàng)面、負(fù)壓大小的設(shè)置根據(jù)創(chuàng)面情況及引流液體的質(zhì)地和量進(jìn)行調(diào)整設(shè)置。如果創(chuàng)面較大，壞死組織較多，引流液體較多或質(zhì)地黏稠時(shí)，選用較大的負(fù)壓，反之選用較小的負(fù)壓。觀察創(chuàng)面的封閉情況和監(jiān)測引流量的情況，如果夾閉的遠(yuǎn)端引流管后敷料處于凹陷狀態(tài)，表示封閉效果良好。一般引流24～96 h后更換敷料。如果患者體溫持續(xù)升高，表明引流可能無效和有加重感染的趨勢，馬上更換敷料。（3）植皮術(shù)：經(jīng)過VAC治療后，創(chuàng)面若無炎癥表現(xiàn)，并有新鮮肉芽組織生長，進(jìn)行二期植皮術(shù)，反之，就再次進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)和VAC治療。

1.3 觀察指標(biāo) 10例患者的病史采集，VAC治療前患者白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白的水平以及糖化血紅蛋白的測定。治療前以及整個(gè)治療過程（每周）創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，治療過程傷口分泌液及肉芽組織的情況，治療前后創(chuàng)面面積的測量。記錄所有患者VAC治療的天數(shù)，負(fù)壓的設(shè)定及敷料的更換情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療前后創(chuàng)面面積的比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前患者一般情況 見表1。

表1 患者一般情況

續(xù)表1 患者一般情況

2.2 VAC治療過程 7例患者采用負(fù)壓為－125 mm Hg，3例患者由于創(chuàng)面出血較多，采用－75 mm Hg或－100 mm Hg的負(fù)壓，有1例患者經(jīng)過一段時(shí)間的治療，能夠耐受，負(fù)壓增加到－150 mm Hg。一般間隔48～72 h更換VAC敷料，但是如果患者創(chuàng)面存在壞死性筋膜炎，敷料的更換頻率要更高，每24～48 h更換敷料。一共有5例患者每48～72 h更換敷料，2例患者每24小時(shí)更換敷料，1例患者72～96 h更換敷料?；颊遃AC治療的平均時(shí)間為（21.9±11.3）d，總共使用的敷料者組平均為（12.2±9.2），見表2。

表2 VAC治療參數(shù)

表3 治療前后創(chuàng)面面積改變及治療結(jié)果

2.3 治療前后創(chuàng)面面積改變及治療結(jié)果 首次VAC治療后，有2例患者接受了2次清創(chuàng)術(shù)，1例患者接受了3次清創(chuàng)術(shù)。治療前患者傷口面積范圍在9.8～134.2 cm2，平均（67.0±43.5）cm2；治療后患者傷口面積范圍在5.3～96.5 cm2，平均（39.3±33.4）cm2。治療后所有的創(chuàng)面面積均得到不同程度的縮小，減少的百分比為13.4%～66.7%，平均（36.3±15.2）%。治療前后創(chuàng)面面積的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－5.36，P＜0.001）。7例患者創(chuàng)面縮小，無明顯炎癥，有新鮮肉芽組織，接受了植皮術(shù)；3例患者由于分泌物較多，再次接受了VAC治療，經(jīng)過再次治療后創(chuàng)面同樣得到縮小，長出新鮮肉芽組織，見表3。

3 討 論

隨著糖尿病的發(fā)病率的增加，DF的發(fā)病率也隨之增加。DF的治療成為了迫切需要解決的問題。本研究采用VAC方法治療DF患者，觀察了整個(gè)治療過程，根據(jù)創(chuàng)面面積和治療結(jié)果評(píng)價(jià)VAC的對(duì)DF的療效。

VAC是近年來興起的一種新的引流技術(shù)，能夠充分引流和促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。VAC技術(shù)有著眾多的優(yōu)點(diǎn)：（1）負(fù)壓作用能夠及時(shí)迅速將創(chuàng)面的膿液、滲液、壞死組織和細(xì)菌等，減少了細(xì)菌生長的培養(yǎng)基，改善創(chuàng)面的感染情況。此外，單向的生物半透膜能夠保持引流區(qū)與外界的隔絕，防止污染和交叉感染。（2）VAC還可以快速使組織的腫脹消退，改善局部微循環(huán)，提供創(chuàng)面的血流量，提供創(chuàng)面愈合所需的氧和營養(yǎng)成分，加速創(chuàng)面肉芽組織生長和修復(fù)細(xì)胞增殖及促進(jìn)毛細(xì)血管新生[4－8]。此外密閉濕潤的環(huán)境有利于細(xì)胞的增殖。（3）無需頻繁換藥，減少患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的工作量，改善患者的生活質(zhì)量，縮短病程。（4）VAC敷料與組織有較好的相容性，無過敏反應(yīng)。

本研究中，VAC治療前后，患者創(chuàng)面面積均得到不同程度的縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除了縮小創(chuàng)面面積，本研究還證實(shí)了在DF患者中，VAC治療可以刺激肉芽組織的生長，短期內(nèi)肉芽組織生長良好。既往研究表明與傳統(tǒng)的敷料方法相比，負(fù)壓引流可以促進(jìn)更多的肉芽組織生長[9]。創(chuàng)面的新鮮肉芽組織提示了創(chuàng)面的良好愈合，因?yàn)槿庋拷M織的形成是創(chuàng)面愈合的增生期的一部分[10－14]。VAC治療有效的判定是創(chuàng)面形成新鮮和連續(xù)的肉芽組織床，可以進(jìn)行外科手術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面閉合。本研究中，10例患者經(jīng)過植皮術(shù)或再次VAC治療，創(chuàng)面均可以得到閉合。本研究還證實(shí)VAC治療可以減輕DF患者創(chuàng)面的細(xì)菌感染。治療前，所有的患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)均為陽性，治療結(jié)束時(shí)，所有創(chuàng)面的細(xì)菌感染均被清除，所有的患者均可以接受外科手術(shù)的創(chuàng)面閉合。

在治療的過程中，筆者認(rèn)為應(yīng)用VAC治療DF慢性潰瘍需注意以下幾點(diǎn)：（1）有效的負(fù)壓保持是引流成功的關(guān)鍵因素，而持續(xù)高負(fù)壓是VAC的關(guān)鍵，負(fù)壓的高低影響引流的效果，如果患者可以耐受，可以適當(dāng)增加負(fù)壓。本組資料中有1例患者負(fù)壓達(dá)到150 mm Hg。（2）引流過程必須注意到引流物是否有活動(dòng)性出血，在高負(fù)壓的情況下，出血情況可能會(huì)加劇，需要監(jiān)測患者生命體征，注意水電解質(zhì)平衡，防止引起失血性休克。（3）封閉漏氣需及時(shí)重新封閉，發(fā)現(xiàn)敷料下積液需及時(shí)更換敷料。（4）保持引流過程的通暢，創(chuàng)面壞死組織過多和引流物過于黏稠，可能會(huì)堵塞VAC敷料，必須及時(shí)更換。

本研究VAC治療的平均時(shí)間為（21.9±11.3）d，明顯短于既往研究所需的57.4 d[15]。由于VAC材料價(jià)格昂貴，因此當(dāng)創(chuàng)面形成足夠的肉芽組織和細(xì)菌培養(yǎng)陰性，就進(jìn)行植皮術(shù)閉合創(chuàng)面，而不是盲目延長VAC治療時(shí)間等待創(chuàng)面的進(jìn)一步縮小?？偟膩碚fVAC治療能有效縮小DF慢性潰瘍患者創(chuàng)面的愈合和縮小，控制感染，值得推廣。

[1]Brem H，Sheehan P，Rosenberg HJ，et al.Evidence－based protocol for diabetic foot ulcers[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（7 Suppl）：S193－209.

[2]Adibe OO，Amin SR，Hansen EN，et al.An evidencebased clinical protocol for diagnosis of acute appendicitis decreased the use of computed tomography in children[J].J Pediatr Surg，2011，46（1）：192－196.

[3]Apelqvist J，Bakker K，Van Houtum WH，et al.International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.International Working Group on the Diabetic Foot[J].Diabetes Metab Res Rev，2000，16 Suppl 1：S84－92.

[4]李靖，陳紹宗，李學(xué)擁，等.封閉負(fù)壓引流對(duì)刨面微循環(huán)超微結(jié)構(gòu)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國實(shí)用美容整形外科雜志，2006，17（1）：75－77.

[5]謝慶云，權(quán)毅，潘顯明，等.負(fù)壓封閉引流在地震傷員肢體軟組織缺損治療中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23（10）：857.

[6]王琪影，劉林嶓，翟曉梅，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合組織移植在難治性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（12）：850－851.

[7]鄭鳳英，黃賢慧，向飛.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在29例電擊傷截肢患者中的效果觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（23）：3259－3260.

[8]Day L，F(xiàn)inch CF，Hill KD，et al.A protocol for evidencebased targeting and evaluation of statewide strategies for preventing falls among community－dwelling older people in Victoria，Australia[J].Inj Prev，2011，17（2）：e3.

[9]Morykwas MJ，Argenta LC，Shelton－Brown EI，et al.Vacuum assisted closure：a new method for wound control and treatment：animal studies and basic foundation[J].Ann Plast Surg，1997，38（6）：553－562.

[10]Saxena V，Hwang CW，Huang S，et al.Vacuum－assisted closure：microdeformations of wounds and cell proliferation[J].Plast Reconstr Surg，2004，114（5）：1086－1096.

[11]楊帆，胡耑，白祥軍，等.負(fù)壓封閉引流對(duì)兔創(chuàng)面氧分壓及愈合的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（9）：940－944.

[12]唐繼全，甘干達(dá)，陶智剛，等.負(fù)壓封閉引流后應(yīng)用皮瓣移植治療開放性骨折創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志，2011，34（2）：154－156.

[13]Shorr AF，Micek ST，Jackson WJ，et al.Economic implications of an evidence－based sepsis protocol：can we improve outcomes and lower costs？[J].Crit Care Med，2007，35（5）：1257－1262.

[14]Oakley PA，Harrison DD，Harrison DE，et al.Evidence－based protocol for structural rehabilitation of the spine and posture：review of clinical biomechanics of posture（CBP）publications[J].J Can Chiropr Assoc，2005，49（4）：270－296.

[15]Clare MP，F(xiàn)itzgibbons TC，Mc Mullen ST，et al.Experience with the vacuum assisted closure negative pressure technique in the treatment of non－h(huán)ealing diabetic and dysvascular wounds[J].Foot Ankle Int，2002，23（10）：896－901.