高血壓社區(qū)治療現(xiàn)狀與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式研究

林 堅(jiān) 孟 偉 姚 嵐 熊先軍

（1中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會 北京 100716;2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 武漢 430030）

高血壓社區(qū)治療現(xiàn)狀與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式研究

林 堅(jiān)1孟 偉1姚 嵐2熊先軍1

（1中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會 北京 100716;2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 武漢 430030）

通過調(diào)查社區(qū)高血壓患者的治療現(xiàn)狀、就醫(yī)行為及費(fèi)用負(fù)擔(dān)，分析高血壓控制效果及費(fèi)用的影響因素，提出改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓管理的政策建議。

高血壓；社區(qū)；醫(yī)療保險(xiǎn)

高血壓是世界上最常見的心血管疾病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。除了是冠心病、腦卒中的主要危險(xiǎn)因素之外，高血壓還可能引發(fā)心衰、外周血管疾病、腎臟損傷、視網(wǎng)膜出血、視力損害等并發(fā)癥。全球范圍內(nèi)，每年因高血壓死亡的人數(shù)約為750萬，占所有死因的12.8%。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2002年我國居民高血壓患病率達(dá)18.8%，而治療率僅為24.7%；2008年腦血管病、心臟疾病在我國城市居民死亡率排序中分列第2、第3位，達(dá)到88.29/10萬人和66.21/10萬人。高血壓及其相關(guān)疾病已對我國居民的健康造成嚴(yán)重威脅，同時(shí)給社會和患者家庭造成了較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文依據(jù)對北京、南京、杭州高血壓社區(qū)治療現(xiàn)狀、醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理與支付方式進(jìn)行的全面調(diào)查，對1788例患者2008年的門診及住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析，為控制高血壓患者醫(yī)療費(fèi)用支出、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，提升高血壓管理水平及改進(jìn)費(fèi)用支付方式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

資料來源于北京東城區(qū)、南京秦淮區(qū)、杭州下城區(qū)的6個(gè)社區(qū)以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。對1788名社區(qū)高血壓患者進(jìn)行入戶調(diào)查，抽取對應(yīng)患者2008年醫(yī)療費(fèi)用基本信息與明細(xì)信息，并收集各城市醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓患者就醫(yī)管理與費(fèi)用結(jié)算相關(guān)政策文件。采用SPSS軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，分析高血壓患者的患病情況、治療現(xiàn)狀、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)等。

2 結(jié)果

2.1年齡結(jié)構(gòu)

各城市入戶調(diào)查數(shù)據(jù)匯總顯示，高血壓患者平均年齡為68.0歲，55歲以上占比為91.6%。

2.2 性別分布

1788 例抽樣患者中，男性799例，女性989例，性別比0.81:1。經(jīng)檢驗(yàn)，樣本與總體的性別比例構(gòu)成差異不具顯著性，說明調(diào)查對象的男女比例與抽樣社區(qū)高血壓患者實(shí)際性別比例基本一致。

2.3 收入情況

北京、南京和杭州均屬于東部發(fā)達(dá)地區(qū)，居民收入較高。調(diào)查顯示，北京、南京和杭州3地社區(qū)高血壓患者2008年家庭月均收入分別達(dá)到4495元、2952元和3304元，北京東城區(qū)調(diào)查對象家庭收入明顯高于其他兩地。

2.4 血壓控制情況

1788 名高血壓患者中有1531例病歷資料在案。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，40.5%的患者處于高血壓1級，37.4%處于高血壓2級，22.1%處于高血壓3級。2級和3級高血壓患者比例接近60%，說明當(dāng)前社區(qū)高血壓的防治形勢相當(dāng)嚴(yán)峻。

比較三個(gè)地區(qū)高血壓患者分級情況發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)出明顯地域差異（χ2=5.752,p<0.05）。北京東城區(qū)高血壓3級患者比例達(dá)到48.4%，明顯高于平均水平和其他兩地水平；南京市秦淮區(qū)高血壓患者主要集中在1級，占有記錄患者的73.1%，而高血壓3級患者所占比例不足3%，明顯低于其他兩地；杭州市下城區(qū)高血壓2級患者所占比例最高，超過了60%，其次是1級和3級，分別占有記錄患者的24.9%和13.4%。

2.5 并發(fā)癥情況

三地高血壓患者中，52.8%患有高脂血癥、糖尿病、冠心病或腦卒中等疾病，18.1%同時(shí)患其中2種及以上合并癥。其中北京東城區(qū)的高血壓患者合并1種疾病的比例（62.5%）和同時(shí)合并2種及以上疾病的比例（27.3%）明顯高于其他兩地，而杭州下城區(qū)高血壓患者則相對較低，尤其是合并2種及以上并發(fā)疾病的比例（7.9%）明顯低于北京東城區(qū)（27.3%）和南京秦淮區(qū)（17.6%）。北京東城區(qū)高血壓患者沒有并發(fā)癥者所占比例最低、合并2種及以上并發(fā)癥者所占比例最高，這既與3級高血壓所占比例最高有關(guān)，也與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策相關(guān)。北京東城區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策于2008年6月份發(fā)布，僅針對“一老一小”特殊人群，覆蓋范圍比南京和杭州窄。其次從職工和居民醫(yī)保政策規(guī)定看，北京職工醫(yī)保起付線高于南京和杭州，職工自付比例高于南京和杭州職工的平均自付比例，退休人員自付比例處于中等水平。這些因素可能綜合影響北京高血壓患者就診意愿，進(jìn)而影響其健康狀況。

2.6 高血壓患者兩周就診率

根據(jù)調(diào)查對象回顧，調(diào)查的前兩周內(nèi)，接受調(diào)查的1788名高血壓患者中有280人因病就診，累計(jì)就診520人次，包括因高血壓及并發(fā)癥發(fā)作而就診的257人次和除高血壓及合并癥以外疾病就診的263人次。三個(gè)城市社區(qū)高血壓患者整體的兩周就診率、高血壓及并發(fā)癥疾病別兩周就診率分別為29.08%和14.37%，均高于2008年第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查城市居民12.70%的水平。其中北京東城區(qū)社區(qū)高血壓患者兩周就診率達(dá)34.89%，明顯高于南京秦淮區(qū)和杭州下城區(qū)兩地水平；而南京秦淮區(qū)社區(qū)高血壓患者高血壓及其并發(fā)癥疾病別兩周就診率為15.63%，高于北京的15.27%和杭州的12.08%。

表1 社區(qū)高血壓患者年齡分布特征

表2 社區(qū)高血壓患者性別構(gòu)成

表3 社區(qū)高血壓患者高血壓級別分布

對比調(diào)查對象兩周就診人次數(shù)和因高血壓及其并發(fā)癥就診人次數(shù)，可以發(fā)現(xiàn)高血壓及其并發(fā)癥是社區(qū)高血壓患者因病就診的主要原因，占到了總就診次數(shù)的近50%，其中南京秦淮區(qū)所占比例達(dá)到60%。

2.7 門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成

根據(jù)調(diào)查對象回顧情況分析，患者兩周就診流向呈現(xiàn)兩極分化現(xiàn)象，“要么進(jìn)社區(qū)，要么進(jìn)大醫(yī)院”。三個(gè)調(diào)查地區(qū)有58.8%的患者門診服務(wù)選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其次是直接到三級醫(yī)院就診，約占27.9%，一級和二級醫(yī)院就診的比例不足14%。高血壓患者在就醫(yī)路徑選擇上，多數(shù)選擇先社區(qū)后大醫(yī)院，這與目前就診流向分布呈啞鈴狀的實(shí)際情況相吻合。門診服務(wù)是社區(qū)高血壓規(guī)范管理的一部分，社區(qū)門診就診比例的提高在一定程度上得益于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對高血壓患者的規(guī)范指導(dǎo)，在某種程度上是社區(qū)慢病管理取得進(jìn)展和逐步得到認(rèn)可的一種體現(xiàn)。

表4 調(diào)查對象兩周就診率和高血壓及其并發(fā)癥兩周就診率

表5 高血壓患者門診就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別構(gòu)成

表6 調(diào)查前一年高血壓患者門診服務(wù)利用和費(fèi)用支出情況

2.8 門診服務(wù)利用及醫(yī)療費(fèi)用情況

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，北京東城區(qū)558名職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)查對象，2008年累計(jì)門診就診11057人次，費(fèi)用支出292.5萬元，人均就診19.8次/年，年人均門診支出5242.3元；南京秦淮區(qū)476名職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者（572名醫(yī)保對象中有96人由于缺乏身份證號或者醫(yī)療保險(xiǎn)號碼，因而無法獲取相關(guān)醫(yī)保信息）累計(jì)門診就診6322人次，支出門診費(fèi)用130.3萬元，人均就診13.3次/年，年人均門診支出2738.1元。北京東城區(qū)年人均門診就診次數(shù)和門診費(fèi)用支出均明顯高于南京秦淮區(qū)。

2.9 門診費(fèi)用構(gòu)成

從門診費(fèi)用的支出結(jié)構(gòu)來看，藥品費(fèi)用占絕大部分。2008年北京東城區(qū)接受調(diào)查的患者累計(jì)門診支出292.5萬元，其中藥品費(fèi)用246.3萬元，占總支出84.2%。而南京秦淮區(qū)接受調(diào)查的患者累計(jì)門診支出130.3萬元，低于北京東城區(qū)，但藥品費(fèi)用占比更高，達(dá)到85.1%。

2.10 高血壓患者門診用藥情況

對北京東城區(qū)、南京秦淮區(qū)兩地調(diào)查對象門診藥品種類進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，高血壓患者門診使用頻次前10位的西藥合計(jì)占到門診西藥使用頻次的26.1%。其中使用頻次最高的前三種藥物分別是阿司匹林口服常釋劑（包括片劑和膠囊）、硝苯地平控釋劑和阿卡波糖口服常釋劑，分別占調(diào)查對象門診西藥使用人次總數(shù)的5.9%、3.7%和3.3%。

從藥物費(fèi)用支出看，調(diào)查對象費(fèi)用支出最高的前10位藥物合計(jì)占到門診西藥費(fèi)用總支出的37.7%。其中費(fèi)用支出前三種藥物依次是阿卡波糖口服常釋劑、氨氯地平口服常釋劑和重組人胰島素注射劑，分別占門診西藥藥費(fèi)的8.4%、5.9%和5.3%。其中阿卡波糖口服常釋劑、重組人胰島素注射液屬于降糖藥物，兩者費(fèi)用合計(jì)占總費(fèi)用的13.7%。可見高血壓患者門診治療費(fèi)用中相當(dāng)大比例用在合并癥的治療上。

2.11 住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)記錄，調(diào)查對象過去一年住院有80%選擇在三級醫(yī)院，只有不到3%選擇在社區(qū)醫(yī)院或一級醫(yī)院。其中北京東城區(qū)沒有人選擇一級醫(yī)院住院，但二級醫(yī)院住院比例較南京高，達(dá)到25.8%。南京秦淮區(qū)有超過85%的患者直接選擇三級醫(yī)院住院。

表7 調(diào)查前一年高血壓患者門診服務(wù)利用和費(fèi)用支出情況

表8 高血壓患者住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成

表9 調(diào)查地區(qū)高血壓患者年住院情況

表10 調(diào)查前一年高血壓患者住院費(fèi)用構(gòu)成

2.12 住院服務(wù)利用及醫(yī)療費(fèi)用情況

北京、南京兩地高血壓患者人均年住院費(fèi)用為18804.3元。本次調(diào)查的高血壓患者家庭年均收入，北京為53940元，南京為35424元，高血壓患者住院費(fèi)用分別占家庭年均收入的42.8%和37.6%。盡管醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例較高，患者自己支付的醫(yī)療費(fèi)用仍然給家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.13 住院費(fèi)用構(gòu)成

分析北京東城區(qū)和南京秦淮區(qū)兩地調(diào)查對象住院費(fèi)用構(gòu)成發(fā)現(xiàn)，總體上兩地患者住院共計(jì)支出288.7萬元，其中藥品費(fèi)用為160.9萬元，約占總費(fèi)用的37%。但兩地之間差異明顯，一方面，兩地之間住院總費(fèi)用差距明顯，北京東城區(qū)住院總費(fèi)用合計(jì)223.2萬元，是南京秦淮區(qū)住院總費(fèi)用的4倍左右；另一方面，兩地住院費(fèi)用構(gòu)成也存在明顯差異，其中北京東城區(qū)住院費(fèi)用以診療費(fèi)用（含醫(yī)療服務(wù)設(shè)施使用費(fèi)用）為主，占住院總費(fèi)用的67.7%，而南京秦淮區(qū)藥品費(fèi)用略高于診療費(fèi)用，約占50%。

2.14 高血壓患者住院用藥情況

從藥物的使用頻次上來說，調(diào)查對象使用頻次前10位的藥物合計(jì)占到住院西藥使用頻次的20.1%。其中使用頻次最高的前三種藥物分別是阿司匹林口服常釋劑（包括片劑和膠囊）、美托洛爾常釋劑和阿卡波糖口服常釋劑，分別占調(diào)查對象門診西藥使用人次總數(shù)的3.4%、2.7%和2.4%。

從藥物費(fèi)用支出上來看，調(diào)查對象費(fèi)用支出最高的前10位藥物合計(jì)占到門診西藥費(fèi)用總支出的27.9%。其中費(fèi)用支出前三種藥物依次是奧曲肽注射劑、馬來酸桂哌齊特注射劑和前列地爾注射劑，支出費(fèi)用分別達(dá)到4.4萬、3.7萬和3.1萬左右，占到住院西藥藥費(fèi)的4.7%、3.6%和3.3%。與門診相似，高血壓患者住院藥品費(fèi)用中相當(dāng)大比例用在合并癥的治療上。

2.15 高血壓防治效果的影響因素

從多因素分析結(jié)果看，影響高血壓防治效果的因素包括城市、年齡、高血壓級別、飲酒史和應(yīng)就診而未就診次數(shù)。其中，影響因素最顯著的是城市，相對危險(xiǎn)度達(dá)到2.733。其次是年齡和高血壓級別，相對危險(xiǎn)度分別是1.024和1.328。另外飲酒史和應(yīng)就診而未就診次數(shù)對高血壓控制效果也產(chǎn)生綜合影響。

2.16 高血壓防治費(fèi)用的影響因素

病程、高血壓級別、并發(fā)癥總數(shù)及規(guī)范管理對高血壓防治費(fèi)用具有顯著影響。經(jīng)多元線性回歸分析，規(guī)范管理是保護(hù)因素，實(shí)行規(guī)范管理的高血壓患者平均每年少支出1239.3元；并發(fā)癥總數(shù)是危險(xiǎn)因素，每增加一種并發(fā)癥每年醫(yī)療費(fèi)用多支出1294.3元。

3 討論

3.1 社區(qū)高血壓綜合管理是引導(dǎo)高血壓患者合理就醫(yī)的基礎(chǔ)

從北京東城區(qū)、南京秦淮區(qū)和杭州下城區(qū)三地開展高血壓社區(qū)規(guī)范化管理現(xiàn)狀來看，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)的綜合防治策略，是控制高血壓發(fā)生和發(fā)展的有效模式。以杭州下城區(qū)為例，創(chuàng)建“1+8”社區(qū)服務(wù)模式，即一個(gè)責(zé)任醫(yī)師和8個(gè)三級醫(yī)院專家組成，患者需要入院可享受綠色通道。每個(gè)片區(qū)都配有健康管理師，提供健康咨詢服務(wù)。管理策略從管理高血壓患者到管理社區(qū)全人群（包括一般人群、高危人群、患病人群）及多種慢性病（高血脂、糖尿病、冠心病、腦卒中等），從注重高血壓危險(xiǎn)因素監(jiān)測到重視提高人群的知曉率、治療率和控制率，從普及健康知識到提高社區(qū)基層醫(yī)生的專業(yè)知識及管理能力（如全科醫(yī)生教育）。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量的提升促進(jìn)了高血壓患者社區(qū)綜合管理的實(shí)現(xiàn)，而后者是引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，緩解患者在大醫(yī)院“看病難、看病貴”問題的基礎(chǔ)。

3.2 高血壓防治效果的提升需要社區(qū)醫(yī)保政策及管理的不斷完善

研究發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓級別和應(yīng)就診而未就診次數(shù)對高血壓防治效果具有顯著性影響。其中年齡因素和應(yīng)就診而未就診次數(shù)是負(fù)向作用，隨著年齡增長、應(yīng)就診而未就診次數(shù)增多，控制效果顯著下降；而高血壓級別剛好相反，血壓值越高的患者其控制效果反而會好一些。這些結(jié)論提示在預(yù)防控制高血壓策略上，一是堅(jiān)決貫徹“預(yù)防為主”的方針。年齡越大控制效果越不理想，雖然血壓高的患者控制效果比血壓低的好一些，但高位血壓值患者發(fā)生并發(fā)癥和后遺癥風(fēng)險(xiǎn)更大，更易導(dǎo)致永久性的功能失常。二是要影響高血壓患者的就醫(yī)行為。應(yīng)就診而未就診的行為增加控制高血壓的難度，這種現(xiàn)象是復(fù)雜因素影響的結(jié)果，有經(jīng)濟(jì)因素，更有保險(xiǎn)政策原因，比如“報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜”、“起付線高”和“報(bào)銷水平低”等。要實(shí)現(xiàn)“預(yù)防為主”和影響就醫(yī)行為的策略，必須不斷完善引導(dǎo)高血壓患者在社區(qū)就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策，提升社區(qū)醫(yī)保管理能力和服務(wù)意識，保障患者在高血壓早期獲得及時(shí)、充分的治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 利用普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌契機(jī)，在社區(qū)推行按人頭付費(fèi)

目前，按項(xiàng)目付費(fèi)仍然是各地比較常用的醫(yī)保支付方式。眾所周知，按項(xiàng)目付費(fèi)可能造成個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù)，給醫(yī)保基金帶來一定的沖擊。當(dāng)前居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌普遍開展，不少地區(qū)探索在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施按人頭付費(fèi)。高血壓患者由社區(qū)進(jìn)行綜合管理，包括醫(yī)療服務(wù)和總費(fèi)用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三級或二級醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，需要住院的患者由社區(qū)轉(zhuǎn)診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過規(guī)范管理降低高血壓患者住院率，控制成本以實(shí)現(xiàn)自身效益最大化。在社區(qū)實(shí)施按人頭付費(fèi)對高血壓患者、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都有利，但同時(shí)會存在一定困難。首先是二、三級醫(yī)院要有意愿和社區(qū)進(jìn)行分工合作，有積極性才能制定相對穩(wěn)定的臨床治療路徑和用藥規(guī)范，才能達(dá)到控制費(fèi)用的目的。其次醫(yī)保部門要相信并支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，同時(shí)建立完善的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督體系，以保障參?；颊攉@得合理的醫(yī)療服務(wù)。

[1]全球衛(wèi)生觀察站[EB/OL].http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/blood_pressure_prevalence_text/en/index.html.

[2]中國衛(wèi)生部. 2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/200908/42635.htm.

Study on Community Treatment Situation and Payment Patterns of Hypertension

Jian Lin1, Wei Meng1, Lan Yao2,Xianjun Xiong1(1China Health Insurance Research Association, Beijing, 100716;2Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030)

To investigate the treatment situation, economic burden and treatment-seeking behavior of the patients with hypertension in communities, analyze the in fl uence factors of treatment effect and medical expenditure and propose the suggestions on how to improve the medical insurance management of hypertension.

hypertension, community, medical Iinsurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)8-32-5

10.369/j.issn.1674-3830.2012.8.9

2012-8-1

林堅(jiān)，醫(yī)學(xué)博士，就職于中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會學(xué)術(shù)推廣部，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)干部培訓(xùn)和慢性病管理研究。

(本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾)