戴紅艷，何濤，姜陸民，丁華民

青島市市立醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 青島266011

穩(wěn)定型心絞痛是心血管系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。一直以來，通過藥物治療心絞痛的途徑主要是從增加心肌供血、降低心率和動(dòng)脈血壓等方面入手。近年研究表明，心肌缺血也是一種代謝病，優(yōu)化心肌能量代謝治療成為進(jìn)一步提高療效、保護(hù)心功能的重要手段之一。曲美他嗪（TMZ）作為一種心血管病治療的輔助藥物，由于其特有的優(yōu)化心肌能量代謝的藥理機(jī)制，尤其是對缺血心肌的作用明顯，目前主要用于心絞痛和心功能不全的輔助治療[1]。本文通過觀察曲美他嗪用藥前后穩(wěn)定型心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，探討曲美他嗪對冠心病穩(wěn)定型心絞痛的治療價(jià)值及其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月至2011年7月我院心內(nèi)科收治的穩(wěn)定型勞力性心絞痛患者110例，均符合WHO關(guān)于穩(wěn)定型勞力性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均排除近半年來曾患急性心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重高血壓、心室肥厚、瓣膜病、嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重的肝腎功能不全等疾病及對試驗(yàn)藥物過敏者。其中，男62例，女48例；年齡50～70歲，平均（60.5±7.4）歲；伴高血壓病58例，糖尿病36例，高脂血癥53例，吸煙46例，肥胖23例。入選后給予常規(guī)藥物治療（阿司匹林、貝他受體阻滯劑、他汀類、鈣通道拮抗劑和硝酸酯類等）2個(gè)月，行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，陽性者（共80例）完全隨機(jī)分為治療組40例和對照組40例。兩組患者性別、年齡、平均病程、臨床癥狀、伴隨病癥、吸煙史、身高、體重、吸煙比例等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組繼續(xù)服用阿司匹林、貝他受體阻滯劑、他汀類、鈣通道拮抗劑和硝酸酯類等藥物；治療組在繼續(xù)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服鹽酸曲美他嗪片（萬爽力，施維雅天津制藥有限公司）20mg，3次/d，餐前口服，連用2個(gè)月。兩組患者用藥前后檢查心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時(shí)測定用藥前后血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂及心肌酶等情況。

1.3 運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)監(jiān)測指標(biāo)

應(yīng)用美國Marquette Case16型活動(dòng)平板儀，采用Bruce方案次極量試驗(yàn)，進(jìn)行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)前、中、后均行12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄。做功量分3級，每級3min，Ⅰ級平板15°，Ⅱ級平板30°，Ⅲ級平板45°。運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)為：典型的心絞痛發(fā)作；運(yùn)動(dòng)中心率不再升高，而且出現(xiàn)明顯的癥狀（呼吸困難、面色蒼白、頭暈、步態(tài)失常、疲勞不能堅(jiān)持繼續(xù)運(yùn)動(dòng)、胸痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、視物模糊、暈厥等）；運(yùn)動(dòng)中血壓下降已達(dá)到或超過10mmHg（1mmHg=0.133kPa）；心電圖出現(xiàn)ST段缺血性壓低或抬高≥2min；出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、RonT現(xiàn)象、室上性心動(dòng)過速、房顫、頻發(fā)多源性早搏等心律失常；心率達(dá)到最大預(yù)測心率（220-年齡）或最大預(yù)測心率的85%以上；患者自覺不適要求終止運(yùn)動(dòng)。記錄治療前后運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性率、運(yùn)動(dòng)終止時(shí)誘發(fā)心絞痛率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)后2minST段壓低≥1mm的導(dǎo)聯(lián)數(shù)及其ST段壓低總和（∑ST），并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

曲美他嗪治療后運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性率、運(yùn)動(dòng)終止時(shí)誘發(fā)心絞痛率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)后2minST壓低≥1.0mm導(dǎo)聯(lián)數(shù)、∑ST較治療前均有顯著改善，與對照組相比有明顯差異，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。曲美他嗪治療后運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽結(jié)果，見表1。

3 討論

治療心絞痛的藥物療效常常根據(jù)癥狀及常規(guī)心電圖的變化進(jìn)行評價(jià)。由于難以雙盲法觀察癥狀轉(zhuǎn)歸以及常規(guī)心電圖的變化影響因素多，因此藥物療效評價(jià)差異性大。分級運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)作為心絞痛患者抗心絞痛藥物治療前后的對比指標(biāo)，能更準(zhǔn)確而客觀地評價(jià)藥物是否改善心肌缺血、提高運(yùn)動(dòng)耐量和心絞痛閾值，可作出比靜態(tài)觀察較可靠而定量的評估。本文用活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評價(jià)曲美他嗪治療心絞痛的療效，結(jié)果曲美他嗪治療后活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性率和誘發(fā)心絞痛發(fā)生率明顯減少（P<0.05），運(yùn)動(dòng)時(shí)間較治療前明顯延長（P<0.05），恢復(fù)時(shí)間明顯縮短（P<0.05），運(yùn)動(dòng)后2minST壓低≥1.0mm導(dǎo)聯(lián)數(shù)及ST∑ST（mm）明顯減少（P<0.05），說明曲美他嗪具有改善心肌缺血、提高運(yùn)動(dòng)耐量和心絞痛閾值的作用。

曲美他嗪是一種通過選擇性和特異性的抑制脂肪酸氧化并刺激葡萄糖氧化，直接改變心臟利用的能量底物，提高三磷酸腺苷生成的效率，從而具有抗心肌缺血和改善缺血的心肌功能，但不影響血流動(dòng)力學(xué)特性的新藥[2]。其機(jī)制為:① 通過抑制3酮酰基硫解酶的活性以及抑制β氧化作用從而增加葡萄糖的有氧代謝，減少耗氧。② 減輕由于缺血引起的細(xì)胞內(nèi)酸中毒，增強(qiáng)線粒體的活性。③ 減輕自由基及內(nèi)皮素-1的釋放，保護(hù)內(nèi)皮功能[3]，減少心肌細(xì)胞的損傷。④ 減輕心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+和Na+的積聚，維持線粒體功能。⑤ 抑制心肌組織中中性粒細(xì)胞浸潤。⑥ 增加心肌細(xì)胞對缺血缺氧的耐受性，并不影響冠脈血流。⑦ 曲美他嗪使游離脂肪酸代謝產(chǎn)生的乙酰輔酶A減少從而刺激丙酮酸脫氧酶，間接使葡萄糖氧化加強(qiáng)。體外試驗(yàn)證實(shí)，曲美他嗪能夠迅速恢復(fù)細(xì)胞膜磷脂合成，優(yōu)化線粒體能量代謝，發(fā)揮保護(hù)心肌的作用且不依賴心臟和冠脈血流動(dòng)力學(xué)，可以通過直接或經(jīng)產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物而影響氧自由基降低氧毒性，減輕炎癥過程，減輕心肌細(xì)胞中性粒細(xì)胞的浸潤，對心肌缺血產(chǎn)生有利影響[4]。因此，曲美他嗪是一種新的優(yōu)化心臟代謝藥物，與傳統(tǒng)抗缺血藥物相比，不受氧供和需氧影響，對冠心病心絞痛的心肌缺血有保護(hù)作用[5]，可以作為傳統(tǒng)治療的有益補(bǔ)充。

表1 曲美他嗪治療前后運(yùn)動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果

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