李培玉，張淑娟

濱州市中心醫(yī)院 超聲科，山東 濱州251700

隨著介入性超聲應(yīng)用領(lǐng)域的不斷拓展，超聲引導(dǎo)下介入硬化治療卵巢囊腫的技術(shù)正逐漸受到臨床重視，而無(wú)水酒精的濃度是決定硬化是否達(dá)到治療效果的關(guān)鍵。以往的常規(guī)法不能完全保證囊內(nèi)無(wú)水酒精的治療濃度，常常導(dǎo)致治療無(wú)效，成為制約該項(xiàng)技術(shù)發(fā)展的一個(gè)瓶頸。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)了換洗法介入硬化治療卵巢囊腫，使囊內(nèi)酒精濃度呈遞增升高，接近未注入時(shí)原液濃度，從而充分硬化囊壁細(xì)胞，保證硬化治療效果。我院2006年7月～2009年11月，分別采用常規(guī)法和換洗法，共對(duì)66例卵巢囊腫患者在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行經(jīng)陰卵巢囊腫穿刺抽液并注入無(wú)水酒精硬化治療，進(jìn)行療效對(duì)比，研究其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年7月～2009年11月，經(jīng)我院彩超檢查確診的卵巢囊腫患者共66例，分為常規(guī)法治療組（30例）和換洗法治療組（36例）共2組。其中子宮內(nèi)膜異位囊腫17個(gè)，單純囊腫49個(gè)，均為單側(cè)。年齡22～58歲，平均年齡36歲；未婚9例，已婚57例；單房61例，多房5例；最大囊腫12.3 cm×9.6cm ×8.2cm，最小囊腫5.2cm×4.7cm×4.6 cm；病史2個(gè)月～3年；多伴有月經(jīng)不規(guī)律、痛經(jīng)、不孕、陰道不規(guī)則出血、下腹墜脹、腰骶部酸脹等臨床癥狀。66例患者均經(jīng)多次彩色超聲檢查證實(shí)為卵巢非贅生性囊腫，囊腫直徑一般在5～12cm，囊壁規(guī)則，無(wú)乳頭狀實(shí)性回聲，彩色多普勒無(wú)血流信號(hào)，血糖類(lèi)抗原（Carbohdrate Antigen，CA125）及癌胚抗原 （Carcino Embryonic Antigen，CEA）檢測(cè)正常，無(wú)腹水，無(wú)生殖道及盆腔急性炎癥及其他全身疾病，無(wú)酒精過(guò)敏史。

1.2 儀器

采用GE的LOGIQ9和VOLUSON730超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率5～8MHz，配有專(zhuān)用穿刺架。多選用日本八光穿刺針，規(guī)格18G-PTC，針長(zhǎng)200～300mm，巧克力囊腫內(nèi)容物濃稠時(shí)亦可選用16G-PTC針。外接連接管及20～60mL空針。

1.3 介入治療術(shù)前準(zhǔn)備

確定適合病例，向患者及家屬詳細(xì)介紹超聲介入治療卵巢囊腫的方法和優(yōu)缺點(diǎn)，征得患者及家屬同意，并簽署介入治療知情同意書(shū)；術(shù)前做血常規(guī)、凝血分析。

1.4 方法

1.4.1 常規(guī)法與換洗法的共同點(diǎn)

患者均避開(kāi)月經(jīng)期進(jìn)行穿刺治療，須在月經(jīng)干凈后4～7d內(nèi)進(jìn)行穿刺，便于囊液的抽出，穿刺途徑選擇囊腫顯示最清楚、距離探頭最近、避開(kāi)盆腔大血管及子宮的部位作為穿刺點(diǎn)。穿刺前排空膀胱，患者取截石位，外陰及陰道消毒，鋪無(wú)菌洞巾，探頭外套無(wú)菌塑料套，安裝穿刺架，開(kāi)啟穿刺引導(dǎo)線及彩色多普勒血流顯示，避開(kāi)血管及腸道確定穿刺點(diǎn)、最佳進(jìn)針路徑、角度和穿刺深度。在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)視下將穿刺針沿引導(dǎo)線快速刺入囊腫內(nèi)，聲像圖顯示穿刺針尖到達(dá)囊腫內(nèi)約中心位置后固定，抽出針芯，接連接管，連接20mL或60mL注射器，適當(dāng)用力抽出囊內(nèi)液體。抽取5mL囊液送生化做脫落細(xì)胞學(xué)檢查，然后盡量抽凈囊液，計(jì)算抽吸量；若囊液黏稠，難以抽出時(shí)，可適量注入生理鹽水稀釋并沖洗囊腔，生理鹽水注入量要少于囊液的抽出量，以防囊腫破裂。反復(fù)沖洗直至回抽液變清[1]。多房囊腫需各個(gè)囊腔分別抽吸。

1.4.2 常規(guī)法與換洗法的不同點(diǎn)

（1）常規(guī)法治療組按常規(guī)進(jìn)行超聲引導(dǎo)介入硬化治療，即1次性抽凈囊液后直接注入無(wú)水酒精保留3～5min，再抽出就完成了治療過(guò)程。

（2）換洗法治療組抽盡囊液后用無(wú)水酒精反復(fù)沖洗2～4次，至囊液由混濁變透明。無(wú)水酒精每次按1/4～1/3囊液量注入，最后抽出時(shí)盡可能抽凈，再按常規(guī)劑量（注入量為抽出囊液量的1/2～1/3，但最多不超過(guò)150mL）向囊內(nèi)注入無(wú)水酒精，保留3min后抽出。

最后拔出穿刺針，局部加壓止血，術(shù)后患者平臥30～60 min，觀察血壓、脈搏等情況，無(wú)不適即可離院。囑患者臥床休息24h并定期隨訪復(fù)查，術(shù)后患者常規(guī)口服消炎藥2～3d，術(shù)后3、6、12、18個(gè)月隨訪。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

硬化治療后3～18個(gè)月復(fù)查。囊腫完全消失者為治愈；囊腫直徑縮小為原直徑的1/2者為有效；囊腫直徑未縮小到1/2者或大小無(wú)明顯變化者為無(wú)效。（體積V=1/6πD3，D<1/2時(shí)顯效，D>1/2時(shí)無(wú)效，消失為治愈）[2]。

2 結(jié)果

66例囊腫患者經(jīng)陰道彩色多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺均1次成功，抽出巧克力囊腫囊液呈咖啡色，單純性囊腫囊液呈淡黃色接近無(wú)色。其中常規(guī)法治療組共30例，治愈率70.00%（21/30），顯效率16.67%（5/30），無(wú)效率13.33%（4/30），無(wú)效者其中1例為D>11cm的巨大囊腫，3例為巧克力囊腫。換洗法治療組36例，治愈率94.44%（34/36），顯效率2.78%（1/36），無(wú)效率2.78%（1/36），無(wú)效1例為巧克力囊腫。治療后隨訪3～18個(gè)月，2種方法治愈率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)χ2檢驗(yàn)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且換洗組治愈率明顯高于常規(guī)組。常規(guī)法和換洗法療效對(duì)照,見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)法和換洗法療效對(duì)照

治療過(guò)程中部分患者穿刺時(shí)或拔針后有輕微疼痛感，少部分患者在注入無(wú)水酒精時(shí)有下腹部脹痛及燒灼感，其中5例患者腹痛較明顯，持續(xù)時(shí)間5～10min，休息后自然緩解。2例患者有面部潮紅、出汗，抽出酒精后癥狀消失。1例巧克力囊腫因囊液黏稠，多次用生理鹽水沖洗，連接管與穿刺針多次連接拔插，至抽出液清淡時(shí)再次注入少量生理鹽水時(shí)原囊腔未見(jiàn)充盈，考慮有外漏或與它處連通，未注入無(wú)水酒精進(jìn)行沖洗。無(wú)1例出現(xiàn)腹腔出血、穿刺點(diǎn)明顯出血及內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥[3]。

3 討論

近年來(lái)，介入性超聲在婦產(chǎn)科疾病的診斷、治療中越來(lái)越受到臨床重視，經(jīng)陰彩色多普勒超聲引導(dǎo)下無(wú)水酒精硬化治療卵巢囊腫尤為突出。傳統(tǒng)的治療方法是開(kāi)腹手術(shù)切除或腹腔鏡切除，兩者均需住院，手術(shù)創(chuàng)傷較大，費(fèi)用較高，患者痛苦也大，易導(dǎo)致盆腔粘連，影響生育，尤其是年輕未生育者。而且術(shù)中巧克力囊腫多數(shù)會(huì)破裂而導(dǎo)致擴(kuò)散、種植，并發(fā)癥多，并易形成新的粘連灶。對(duì)患者精神、生活及工作均有較大影響。經(jīng)陰彩色多普勒超聲引導(dǎo)下無(wú)水酒精硬化治療卵巢囊腫具有可視性，在超聲圖像實(shí)時(shí)監(jiān)視下，能避開(kāi)重要的血管、腸道、膀胱、子宮等鄰近臟器，有效地減輕了出血及避免并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)能夠?qū)崟r(shí)觀察囊腫治療時(shí)消失的過(guò)程，手術(shù)準(zhǔn)確安全，方法簡(jiǎn)便。無(wú)水酒精硬化治療卵巢囊腫的機(jī)制是由于囊腫的內(nèi)壁上有內(nèi)壁上皮細(xì)胞，子宮內(nèi)膜的腺上皮細(xì)胞及內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，而無(wú)水酒精可使囊腫內(nèi)壁的分泌細(xì)胞脫水、蛋白凝固變性、壞死，細(xì)胞破壞，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使囊腔凝固、硬化、粘連、閉合，從而使囊腫體積縮小，萎縮，甚至消失。無(wú)水酒精治療后的內(nèi)壁細(xì)胞破壞，使其毗鄰組織正常（手術(shù)證實(shí)）[4-5]，不影響卵巢功能。

超聲引導(dǎo)下介入硬化治療卵巢囊腫的技術(shù)雖已廣泛應(yīng)用于臨床[6-8]，但無(wú)水酒精的濃度是決定硬化是否達(dá)到治療效果的關(guān)鍵，以往的常規(guī)法不能完全保證囊內(nèi)無(wú)水酒精的治療濃度，常常導(dǎo)致治療無(wú)效，尤其對(duì)于較大囊腫及囊液較黏稠的囊腫治愈率低。由于在抽液時(shí)囊壁萎陷，針尖觸碰囊壁等原因而不宜抽干凈囊液，有時(shí)硬化保留后抽出的酒精量大于注入量，這樣無(wú)水酒精濃度被囊液稀釋后降低，因而達(dá)不到硬化囊壁的治療效果。我們采取換洗法后，既使囊液未被抽凈也因無(wú)水酒精反復(fù)換洗被置換出來(lái)，使囊內(nèi)殘留液逐漸減少，從而囊內(nèi)酒精濃度呈遞增升高，使囊內(nèi)酒精濃度接近未注入時(shí)原液濃度，從而達(dá)到了充分硬化囊壁細(xì)胞的目的。治療后隨訪3～18個(gè)月，2種方法治愈率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且換洗組治愈率高于常規(guī)組。該方法操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷微小、安全有效、重復(fù)性強(qiáng)、手術(shù)時(shí)間短、無(wú)需住院、術(shù)后恢復(fù)快，一般不影響工作和生活，是治療卵巢囊腫有效的方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

雖然經(jīng)陰道彩色多普勒超聲引導(dǎo)下?lián)Q洗法無(wú)水酒精介入硬化治療卵巢囊腫具有安全、便捷、經(jīng)濟(jì)和有效等特點(diǎn)，但在實(shí)際操作中還應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：① 術(shù)前應(yīng)明確診斷，反復(fù)超聲檢查，并適當(dāng)測(cè)定腫瘤標(biāo)志物（血CA125及CEA）。結(jié)合臨床考慮卵巢贅生性囊腫不宜介入治療，應(yīng)首選手術(shù)療法。② 穿刺時(shí)避開(kāi)重要臟器，進(jìn)針?biāo)俣纫?，以免穿刺針在盆腔?nèi)潛行偏移。③ 在治療過(guò)程中應(yīng)始終保持囊內(nèi)有少量液體（一般為3～5mL），以利觀察穿刺針在囊內(nèi)情況。④ 注入無(wú)水酒精換洗前應(yīng)確定穿刺針在囊腔內(nèi)，速度要慢，密切觀察病人癥狀，如產(chǎn)生劇痛要考慮是否為無(wú)水酒精滲漏到周?chē)M織。⑤ 對(duì)于體積較大囊腫抽吸囊液過(guò)程不能太快，要避免腹內(nèi)壓驟降而引起并發(fā)癥。⑥ 拔針時(shí)可采用利多卡因邊推注邊拔針的方法，防止患者因囊壁針眼漏液造成酒精外滲，引起劇烈疼痛。

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