謝新榮 趙弋于 馬春蘇 歐玉明 (廣西民族醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，廣西 南寧 530001)

糖尿病足部汗腺分泌功能與周圍神經(jīng)病變及周圍血管病變的關(guān)系

謝新榮 趙弋于 馬春蘇 歐玉明 (廣西民族醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，廣西 南寧 530001)

目的 研究2型糖尿病(T2DM)患者足部汗腺與周圍神經(jīng)病變及周圍血管病變的關(guān)系。方法 分別采用血管彩色B超和歐米諾汗印法(新型診斷膏貼，Neuropad)對(duì)98例T2DM患者進(jìn)行泌汗神經(jīng)功能檢測(cè)及周圍血管檢測(cè)，計(jì)算歐米諾汗印法左右足開始及完全變色時(shí)間。結(jié)果

糖尿病周圍血管病變組左足及右足歐米諾開始變色時(shí)間分別為(3.7±2.66)min，(3.61±2.56)min，左足及右足歐米諾完全變色時(shí)間分別為：(22.07±9.97)min，(20.94±10.71)min;顯著高于糖尿病無周圍血管病變組(P＜0.05)。結(jié)論 糖尿病合并周圍血管病變患者足部泌汗功能差。

糖尿病周圍血管病變;歐米諾汗印;泌汗功能

糖尿病足部自主神經(jīng)病變?cè)缙诒憩F(xiàn)在足部汗腺受損，足皮膚出汗減少，導(dǎo)致足部皮膚干裂、甚至破潰繼發(fā)感染，而誘發(fā)糖尿病足。糖尿病足形成以及預(yù)后還與感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變和血管病變有關(guān)。自主神經(jīng)與血管病變之間關(guān)系未見研究報(bào)道〔1〕，與感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變之間也存在一些關(guān)系，但具體還有很多環(huán)節(jié)不清，兩方面均需要進(jìn)一步補(bǔ)充。本文利用臨床常用的檢查診斷方法，在98例糖尿病患者中，交叉研究三者之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

收集2010年1～6月期間住院的2型糖尿病T2DM患者(符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn))98例，男58例，女40例，年齡45～70歲，平均(60.84±7.69)歲，糖尿病病程2～15年，其一般臨床資料見表1。入組患者均需要排除急性糖尿病并發(fā)癥，慢性糖尿病并發(fā)癥如視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和糖尿病足部潰瘍;還需要排除嚴(yán)重的并發(fā)癥如腦卒中、心臟病和頸腰椎病變。入組患者均經(jīng)過病史詢問、體格檢查(如身高、體重、血壓、10 g尼龍絲)和常規(guī)生化檢查，包括血糖、HbA1c、C反應(yīng)蛋白(CRP)、尿微量白蛋白(U-ALB)等。98例糖尿病患者根據(jù)下肢動(dòng)脈血管彩超檢查結(jié)果分兩組：血管病變組54例(55.1%)，無血管病變組44例(44.9%)。按是否合并神經(jīng)病變分為神經(jīng)病變組及無神經(jīng)病變組，其中合并神經(jīng)病變組70例(71.4%)，無神經(jīng)病變組28例(31.1%)，血管病變組患者病程、HbA1c、CRP、U-ALB均比無血管病變組高(P＜0.05)，而年齡、BMI、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)在兩組中無明顯差異(P＞0.05)。在神經(jīng)病變組與無神經(jīng)病變組兩組中，神經(jīng)病變組年齡、病程、HbA1c、CRP、U-ALB均比無神經(jīng)病變組高(P＜0.05)。見表1。

1.2 主要指標(biāo)檢查方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 足部自主神經(jīng)功能測(cè)定 采用德國GmbH公司生產(chǎn)的歐米諾診斷膏貼〔2〕，方法簡述如下：檢測(cè)時(shí)室溫維持在20℃ ～25℃。測(cè)試前，先囑受試者臥床上休息15 min，除去鞋襪5 min后，由專職糖尿病足護(hù)士將歐米諾診斷膏貼貼于雙側(cè)跖骨頭相應(yīng)部位，并開始記錄開始由藍(lán)色變粉紅色所需的時(shí)間及完全變成粉紅色的時(shí)間，正常人10 min內(nèi)完全由藍(lán)色變?yōu)榉奂t色，10 min內(nèi)顏色未發(fā)生或部分發(fā)生變色為陽性。

1.2.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查與診斷 采用密歇根大學(xué)的DNS評(píng)分法〔3〕，包括振動(dòng)覺、足背部溫度覺、痛覺測(cè)試及踝反射檢查，前3項(xiàng)存在計(jì)0分，缺失計(jì)1分;第4項(xiàng)存在計(jì)0分，減弱計(jì)1分，消失計(jì)2分?？偡?～10分，積分≥3分，并排除頸腰椎病變或其他原因神經(jīng)病變做出診斷。振動(dòng)覺采用振動(dòng)覺閾值(VPT)測(cè)定法，大于25分可以判斷存在神經(jīng)病變〔4〕。

1.2.3 下肢血管病變檢查方法與診斷 使用美國Agilent公司產(chǎn)SONOS4500型彩色多普勒超聲診斷儀，探測(cè)患者雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，測(cè)血管內(nèi)徑、血流峰值、內(nèi)膜厚度、血流頻譜等。如發(fā)現(xiàn)下列指標(biāo)中兩項(xiàng)以上異常，診斷為下肢血管病變〔5〕：①動(dòng)脈內(nèi)膜厚度≥1 mm;②血管內(nèi)膜不厚但回聲增強(qiáng);③血管內(nèi)壁斑塊(單發(fā)，多發(fā)，彌漫);④血管管腔狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 糖尿病血管病變與糖尿病自主神經(jīng)病變的關(guān)系

血管病變組歐米諾膏貼開始變色與完全變色時(shí)間明顯高于無血管病變組;周圍血管病變組VPT明顯高于無血管病變組(均P＜0.05)，提示合并血管病變者足部泌汗功能差，血管病變與自主神經(jīng)病變及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變關(guān)系密切。見表2。

表1 入組患者分組情況與基本臨床資料(±s)

表1 入組患者分組情況與基本臨床資料(±s)

與無血管病變組比較：1)P＜0.05;與無神經(jīng)病變組比較：2)P＜0.05

組別 男/女 年齡(歲) 病程(年) DBP(mmHg)SBP(mmHg) BMI(kg/m2)FBG(mmol/L)2 h PG(mmol/L)HbA1c(%) CRP(mg/L)U-ALB(mg/d).26±1.92 2.3±1.95 30.39±32.11無血管病變組19/25 60.27±8.38 4.90±2.19 79.9±11.39 132.18±21.81 22.55±1.95 10.75±4.03 15.75±5.92 7.62±1.65 2.02±0.83 28.9±15.17有血管病變組22/32 61.74±6.42 6.31±4.141)80.56±11.82139.78±23.16 23.06±1.64 9.60±3.41 15.85±5.31 8.61±2.151)2.47±1.061)39.99±20.821)有神經(jīng)病變組45/25 61.46±8.492)6.06±3.92)81.00±12.18139.43±25.67 23.01±1.12 10.2±4.62 16.04±6.27 8.57±1.922)2.66±2.962)29.16±48.582)無神經(jīng)病變組14/14 58.11±6.76 4.29±3.31 79.67±12.63132.89±22.51 23.10±2.08 10.32±3.32 17.27±5.1 7.總計(jì) 58/40 60.84±7.69 5.64±3.65 80.44±12.08137.05±23.72 23.73±2.61 10.15±3.97 16.08±5.74 8 71±1.67 0.97±0.87 12.08±9.84

表2 糖尿病血管病變組與無血管病變組歐米諾開始變色、完全變色時(shí)間、VPT比較±s)

表2 糖尿病血管病變組與無血管病變組歐米諾開始變色、完全變色時(shí)間、VPT比較±s)

與無血管病變組比較：1)P＜0.05，2)P＜0.01

右足血管病變組 54 3.7±2.661) 3.61±2.562) 22.07±9.971) 20.94±10.711) 20.25±10.471) 20.62±9.82)組別 n 歐米諾開始變色時(shí)間(min)左足 右足歐米諾完全變色時(shí)間(min)左足 右足VPT(分)左足無血管病變組 44 2.36±1.86 2.00±1.57 15.18±7.78 15.30±7.57 7.29.±1.05 12.3±5.33

2.2 感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與自主神經(jīng)病變的關(guān)系

神經(jīng)病變組歐米諾膏貼開始變色與完全變色時(shí)間明顯高于無神經(jīng)病變組(P＜0.01)，提示感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與自主神經(jīng)病變有明顯關(guān)系，見表3。

表3 糖尿病神經(jīng)病變組與無神經(jīng)病變組歐米諾開始變色、完全變色時(shí)間的比較±s)

表3 糖尿病神經(jīng)病變組與無神經(jīng)病變組歐米諾開始變色、完全變色時(shí)間的比較±s)

與無神經(jīng)病變組比較：1)P＜0.01

右足神經(jīng)病變組 70 3.78±2.531)3.62±2.461)23.74±8.401)23.12±8.671)組別 n 歐米諾開始變色時(shí)間(min)左足 右足歐米諾完全變色時(shí)間(min)左足無神經(jīng)病變組28 1.32±0.48 1.14±0.35 8.00±2.23 7.87±2.32

2.3 相關(guān)分析

糖尿病血管病變組歐米諾完全變色時(shí)間與年齡、病程、HbA1c及 VPT呈顯著正相關(guān)(r=0.32，0.36、0.26及0.49，P＜0.01)，扣除年齡、病程因素后，完全變色時(shí)間仍與HbA1c及VPT呈顯著正相關(guān)。

3 討論

本研究采用的歐米諾是一種新型診斷膏貼，主要檢測(cè)支配汗腺的自主神經(jīng)功能。根據(jù)歐米諾完全變色時(shí)間判斷是否合并有足部自主神經(jīng)病變。本研究提示合并血管病變患者足部泌汗功能比無周圍血管病變患者泌汗功能差，足部自主神經(jīng)病變發(fā)生概率比無血管病變者高。而且糖尿病合并血管病變患者其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙也比無血管病變患者高，考慮這與下肢血管阻塞、微循環(huán)障礙，神經(jīng)營養(yǎng)功能障礙明顯相關(guān)。我們研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，糖尿病神經(jīng)病變組歐米諾完全變色時(shí)間明顯大于無神經(jīng)病變組，其完全變色時(shí)間的長短與自主神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，而且隨著病程延長泌汗功能減退越嚴(yán)重。

通過DNS評(píng)分法和振動(dòng)覺閾值檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變發(fā)生率71.4%，較文獻(xiàn)報(bào)道的患病率高〔6〕，可能與我們選擇的病人年齡、病程較長有關(guān)系。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，糖尿病病程越長、長期血糖控制差者越容易發(fā)生糖尿病周圍血管病變及神經(jīng)病變。本文結(jié)果說明CRP是致T2DM及其血管、神經(jīng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，這與國外研究報(bào)告一致〔7，8〕。本研究提示周圍血管病變及神經(jīng)病變患者更容易合并糖尿病腎病，相關(guān)分析顯示血管病變組扣除年齡因素、糖尿病病程、血清HbA1c及VPT與歐米諾汗印法變色時(shí)間呈正相關(guān)，這與以往針對(duì)大神經(jīng)病變的檢測(cè)結(jié)論一致〔9〕，自主神經(jīng)病變的發(fā)展與糖尿病病程和血糖控制情況有關(guān)。血糖控制不佳對(duì)病程進(jìn)展起主要作用，而且當(dāng)合并有其他微血管并發(fā)癥時(shí)會(huì)加速自主神經(jīng)病變的發(fā)展〔10〕。

當(dāng)然，由于觀察時(shí)間短，研究的病例不多，未能觀察到血糖控制理想后能否使已經(jīng)存在的合并有血管病變的足部泌汗功能受損恢復(fù)，尚待增加病例數(shù)后進(jìn)一步研究。另外在病例選擇上，能增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度及血管造影等檢查，對(duì)神經(jīng)病變及血管病變的診斷符合率更佳。

綜上所述，糖尿病合并周圍血管病變時(shí)，更容易出現(xiàn)微血管及周圍神經(jīng)的損害，導(dǎo)致足部汗腺分泌功能受損，這與徐詠平等〔11〕研究報(bào)告一致，因此建議糖尿病患者早期檢查是否合并有血管病變及足部泌汗功能檢查，并及時(shí)使HBA1c達(dá)標(biāo)，以延緩糖尿病血管及神經(jīng)并發(fā)癥，防止足部潰瘍的形成。

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Relation between the function of sudomotor nerve in foot and diabetic peripheral neuropathy and the peripheral vascular disease in patients with diabetes mellitus

XIE Xin-Rong，ZHAO Yi-Yu，MA Chun-Su，et al.
Department of Endocrinology and Metabolism，Guangxi National Hospital，Nanning 530001，Guangxi，China

Objective To study the relation between the function of sudomotor nerve in foot and diabetic peripheral neuropathy(DPN)and the peripheral vascular disease(PVD)in patients with diabetes mellitus.Methods 98 cases with type 2 diabetic mellitus patients were selected.Neuropad(a new diagnostic tool)and intravascular ultrasound were used to detect sudomotor nerve function and DPN.Time for the beginning and completing colour change of Neuropad in the left and right foot were calculated.Results Time for begining colour change of Neuropad in type 2 diabetic patients with peripheral vascular disease in left and right foot were(3.7 ±2.66)min，(3.61 ±2.56)min respectively.Time for completing colour change of Neuropad in type 2 diabetic patients with peripheral vascular disease in left and right foot were(22.07±9.97)min，(20.94±10.71)min respectively.Above changes were significantly higher than those of without peripheral vascular disease(P＜0·01).Conclusions Time for beginning and completing colour change of Neuropad in type 2 diabetic patients with peripheral vascular disease is more higher than those of without peripheral vascular disease.The function of sudomotor nerve in type 2 diabetic patients with peripheral vascular disease is worse than that of without peripheral vascular disease.

Peripheral vascular disease;Neuropad;Function of sudomotor nerve

R589

A

1005-9202(2012)22-4859-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.001

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳立項(xiàng)課題(No.Z2008028)

謝新榮(1974-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事糖尿病慢性并發(fā)癥研究。

〔2011-08-08收稿 2011-10-10修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)