徐 輝 顧 耘 (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院老年科，上海 200032)

頸動脈粥樣硬化的中醫(yī)癥候特征及分類

徐 輝 顧 耘 (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院老年科，上海 200032)

目的 探討頸動脈粥樣硬化中醫(yī)癥侯特征及分類。方法 制定頸動脈粥樣硬化臨床觀察表，采集病史及中醫(yī)四診資料，采用因子分析方法、SOM神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法進(jìn)行頸動脈粥樣硬化中醫(yī)癥侯特征分類。結(jié)果 210例頸動脈粥樣硬化患者的81項中醫(yī)證候條目進(jìn)入因子分析。提取到18個公共因子。得到頸動脈粥樣硬化12個中醫(yī)基本證型的判定依據(jù)。結(jié)論 頸動脈粥樣硬化12個中醫(yī)基本證型的判定標(biāo)準(zhǔn)可以簡化為主癥、次癥各2項，加舌、脈。①痰濁證：主癥是眩暈、脘悶，次癥是嘔惡、納少，舌苔膩，脈滑;②血瘀證：主癥是面色黧黑、癥積，次癥是肌膚甲錯、脈絡(luò)瘀血(如口唇爪甲紫暗)，舌紫暗或瘀斑瘀點，脈澀;③氣滯證：主癥是脘悶腹脹、納呆，次癥是疼痛、走竄不定，脈弦;④心氣虛證：主癥是心悸怔忡、胸悶氣短，次癥是少氣懶言、自汗，舌淡，脈虛;⑤脾氣虛證：主癥是脘悶腹脹、納少，次癥是面色萎黃、少氣懶言，舌淡苔白，脈弱;⑥血虛證：主癥是頭暈眼花、失眠多夢，次癥是面色無華或萎黃，舌淡，脈細(xì);⑦心陰虛證：主癥是五心煩熱或潮熱、失眠多夢，次癥是心悸怔忡、顴紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù);⑧腎陰虛證：主癥是五心煩熱或潮熱、顴紅，次癥是口干咽燥、耳鳴耳聾，舌紅少津少苔無苔，脈細(xì)數(shù);⑨心陽虛證：主癥是心悸怔忡、胸悶痛氣短，次癥是畏寒肢冷、自汗，舌淡胖苔白滑，脈微細(xì);⑩脾陽虛證：主癥是形寒肢冷、喜溫喜按，次癥是腹脹、納少，舌淡胖苔白滑，脈沉遲;11○腎陽虛證：主癥是畏寒肢冷、喜溫喜按，次癥是腰膝酸痛，舌淡胖苔白，脈沉弱;12○精虧證：主癥是健忘、耳聾，次癥是發(fā)脫齒搖、動作遲緩，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。

頸動脈粥樣硬化;中醫(yī)癥候

動脈粥樣硬化(AS)是動脈的一種非炎癥性、退行性和增生性的病變，可引起動脈的增厚、變硬、失去彈性，最終可導(dǎo)致管腔狹窄，為中老年人的多發(fā)病。它是心腦血管疾病的共同病理基礎(chǔ)，是老年人致死、致殘的主要因素，嚴(yán)重危害人類健康。而頸動脈粥樣硬化(CAS)是全身動脈硬化的一部分，它與冠狀動脈、腦動脈粥樣硬化有共同的病理基礎(chǔ)和危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2008年9月至2010年2月期間上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院AS?？崎T診及住院患者，共計210例患者的相關(guān)資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《超聲醫(yī)學(xué)》第4版〔1〕將頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)IMT≥1.0 mm或有粥樣斑塊作為AS判定標(biāo)準(zhǔn)。參照高等醫(yī)藥院校《中醫(yī)診斷學(xué)》第5版〔2〕和國家技術(shù)監(jiān)督局制定的《中醫(yī)病證治法術(shù)語-證候部分》〔3〕，制定CAS中醫(yī)證型和證候條目。

1.3 方法

按照統(tǒng)一的CAS臨床觀察表采集資料。調(diào)查人員(每組2人)依據(jù)臨床觀察表仔細(xì)詢問、檢查、記錄各項內(nèi)容。按照中醫(yī)辨證記分標(biāo)準(zhǔn)逐一登記。將臨床癥狀和體征分為無、輕度、中度、重度4級。沒有發(fā)生為無，記0分;偶有發(fā)生為輕度(+)，記1分;經(jīng)常發(fā)生但能耐受或控制為中度(?)，記2分;經(jīng)常發(fā)生且程度較重，難以控制甚至需服藥才能控制為重度(?)，記3分。

1.4 數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，將所需數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS16.0軟件中，采用因子分析方法，各組的分類采用SOM神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立分類網(wǎng)絡(luò)，本文選取的數(shù)據(jù)和抽取的變量是在前期研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化和篩選后的，共納入210例CAS患者的81項中醫(yī)證候條目，包括了中醫(yī)證候變量如癥狀、體征和舌象、脈象信息。神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型由 MATLAB R2008a編程實現(xiàn)，根據(jù)癥候變量的特點確定輸出層為4×4的六邊形拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)。網(wǎng)絡(luò)訓(xùn)練200次。

2 結(jié)果

2.1 “天花板-地板”效應(yīng)研究結(jié)果

學(xué)調(diào)查獲得的CAS病例四診資料，通過“天花板-地板”效應(yīng)分析方法，來提高標(biāo)目的有效性，以利于分析不同群體的CAS患者的中醫(yī)特征。標(biāo)目若出現(xiàn)“天花板效應(yīng)”或“地板效應(yīng)”，均說明該標(biāo)目意義不大，故可以刪除。而中醫(yī)的舌脈數(shù)據(jù)與癥狀體征數(shù)據(jù)賦值不同，與癥狀體征不屬于同一個評價體系。以“有”或“無”，即“1”和“0”賦值。舌脈作為中醫(yī)辨證的必備項目直接進(jìn)入證型判斷。以痰濁證為例，痰濁證的主癥、次癥分布情況。見表1。

本研究根據(jù)臨床流行病

表1 痰濁證的主癥、次癥分布〔n(%)〕

預(yù)設(shè)“痰濁”為CAS的理論因子1(即F1)，它所包含的主癥、次癥依次轉(zhuǎn)換成變量 F101、F102、F103、F104、F105、F106。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，超過90%的F103、F106數(shù)據(jù)集中在“無”。故經(jīng)過“天花板-地板效應(yīng)”分析后，剔除F103、F106，其余變量進(jìn)入下一輪因子分析。同理得到：“血瘀”剔除 F203、F206、F207，其余變量進(jìn)入下一輪因子分析?！皻鉁薄ⅰ靶臍馓摗?、“心陰虛”、“心陽虛”全部進(jìn)入下一輪的因子分析?！捌馓摗碧蕹鼺506，其余變量進(jìn)入下一輪因子分析?！把摗碧蕹鼺607，其余變量進(jìn)入下一輪因子分析。“腎陰虛”剔除F807、F812，其余變量進(jìn)入下一輪因子分析?！捌㈥柼摗碧蕹鼺1003、F1010、F1011，其余變量進(jìn)入下一輪因子分析中?！澳I陽虛”剔除 F1103、F1104、F1105，其余變量進(jìn)入下一輪因子分析中。“精虧”剔除F1205，其余變量進(jìn)入下一輪因子分析中。

2.2 因子分析結(jié)果

由圖1所示，經(jīng)過“天花板-地板”效應(yīng)，本課題210例CAS患者的81項中醫(yī)證候條目(標(biāo)目)進(jìn)入因子分析。依據(jù)統(tǒng)計學(xué)特征根值≥1，提取到公共因子18個。以因子分析提取到的公共因子1為例，具體標(biāo)目見表2。由上表所示，變量 F307、F1002、F502、F102、F501、F301、F1001、F303 強烈代表了公共因子 1。同理得到：變量 F902、F402、F701、F401、F901、F603強烈代表了公共因子 2。變量 F703、F705、F802、F706、F704強烈代表了公共因子3。變量F1204、F1207、F1206、F810、F1202、F811、F1201強烈代表了公共因子 4。變量 F903、F1006、F1102、F100強烈代表了公共因子5。變量F504、F1004、F1008、F404、F508 強烈代表了公共因子 6。變量 F601、F905、F505、F1007強烈代表了公共因子7。變量F605、F702、F809強烈代表了公共因子8。變量F602、F101、F804強烈代表了公共因子9。變量 F406、F608、F1106、F906強烈代表了公共因子10。變量F1101、F801強烈代表了公共因子11。變量 F814、F609強烈代表了公共因子12。變量F105、F104強烈代表了公共因子13。變量 F201、F306、F305強烈代表了公共因子14。變量F204、F202、F205強烈代表了公共因子15。變量 F405、F904強烈代表了公共因子16。變量F805、F1203強烈代表了公共因子17。變量F302、F304強烈代表了公共因子18。

2.3 分型優(yōu)化

綜合“天花板-地板效應(yīng)”和因子分析結(jié)果，依據(jù)因子載荷系數(shù)的大小，并結(jié)合中醫(yī)專業(yè)知識，進(jìn)一步分型優(yōu)化，得到CAS中醫(yī)證型優(yōu)化表。見表3。

本課題將病、證結(jié)合，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，12個基本證型由原來普適的判定標(biāo)準(zhǔn)，簡化成主癥、次癥各2項，加舌脈，從而得到動脈粥樣硬化中醫(yī)證型判定的依據(jù)，結(jié)果如下：①痰濁證：主癥是眩暈、脘悶，次癥是嘔惡、納少，舌苔膩，脈滑;②血瘀證：主癥是面色黧黑、癥積，次癥是肌膚甲錯、脈絡(luò)瘀血(如口唇爪甲紫暗)，舌紫暗或瘀斑瘀點，脈澀;③氣滯證：主癥是脘悶腹脹、納呆，次癥是疼痛、走竄不定，脈弦;④心氣虛證：主癥是心悸怔忡、胸悶氣短，次癥是少氣懶言、自汗，舌淡，脈虛;⑤脾氣虛證：主癥是脘悶腹脹、納少，次癥是面色萎黃、少氣懶言，舌淡苔白，脈弱;⑥血虛證：主癥是頭暈眼花、失眠多夢，次癥是面色無華或萎黃，舌淡，脈細(xì);⑦心陰虛證：主癥是五心煩熱或潮熱、失眠多夢，次癥是心悸怔忡、顴紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù);⑧腎陰虛證：主癥是五心煩熱或潮熱、顴紅，次癥是口干咽燥、耳鳴耳聾，舌紅少津少苔無苔，脈細(xì)數(shù);⑨心陽虛證：主癥是心悸怔忡、胸悶痛氣短，次癥是畏寒肢冷、自汗，舌淡胖苔白滑，脈微細(xì);⑩脾陽虛證：主癥是形寒肢冷、喜溫喜按，次癥是腹脹、納少，舌淡胖苔白滑，脈沉遲;○11腎陽虛證：主癥是畏寒肢冷、喜溫喜按，次癥是腰膝酸痛，舌淡胖苔白，脈沉弱;○12精虧證：主癥是健忘、耳聾，次癥是發(fā)脫齒搖、動作遲緩，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。

圖1 碎石圖

表2 公共因子1

表3 CAS中醫(yī)證型優(yōu)化表

3 討論

中醫(yī)學(xué)中并無AS這一病名，但有其類似的病變及臨床表現(xiàn)的論述，散見于中醫(yī)“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”、“中風(fēng)”、“眩暈”等病證的記載中。目前，對于AS中醫(yī)病因病機并沒有達(dá)成共識，但在該病屬本虛標(biāo)實，虛實錯雜之證，標(biāo)實主要為“痰”、“瘀”，脾腎虧虛為本的觀點上基本上基本一致〔4〕。AS的形成是以機體肝脾腎虛損、功能失調(diào)為根本，邪留脈絡(luò)、脈絡(luò)損傷、脈道枯澀、血府失柔為病機關(guān)鍵，與痰、瘀、毒、濕熱等有關(guān)。AS臨床多見于中老年人。中醫(yī)理論認(rèn)為增齡、衰老與臟腑虛衰關(guān)系密切，脾腎不足是AS之根本。腎氣虧虛，則元陽不足，不能溫煦脾陽，導(dǎo)致脾腎不足，終致先天、后天失調(diào)，影響全身臟腑功能，日久則成頑疾。

中醫(yī)界已開展了AS的相關(guān)研究，尤其中醫(yī)藥在穩(wěn)定斑塊、保護血管內(nèi)皮等治療領(lǐng)域取得了一定的療效。但總體而言，缺乏大樣本研究，研究缺乏嚴(yán)格的隨機對照，研究的可重復(fù)性差，尤其突出的是診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、辨證分型不規(guī)范等。中醫(yī)傳統(tǒng)的四診方法對人體信息的收集是直觀的，多數(shù)無法以精確的數(shù)據(jù)對信息加以量化，故常以主觀感覺為基礎(chǔ)，對信息進(jìn)行模擬或模糊分級〔5〕。而定量分析通過研究病證內(nèi)在的統(tǒng)計學(xué)規(guī)律性，對促進(jìn)中醫(yī)診斷、鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)化及證候規(guī)范化、定量化研究，有積極的意義〔5〕。臨床流行病調(diào)查相對而言，比較客觀、規(guī)范，可與傳統(tǒng)方法互補。

本課題通過因子分析、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等多因素分析方法，獲得相對較為客觀的癥候分布規(guī)律，得出的證型判定依據(jù)具有一定的科學(xué)性，并為今后深入研究奠定了良好的基礎(chǔ)，但病例數(shù)偏少、證候分布不均等影響了變量的精確性。今后尚需進(jìn)一步擴大樣本量，進(jìn)行多學(xué)科、多中心合作研究。同時，AS的發(fā)生發(fā)展是多因素相互影響的發(fā)展過程。以往的研究已表明，單純針對某一靶點的治療，并不能有效控制病變的發(fā)展。而中醫(yī)中藥能夠從整體上辨證，從多個環(huán)節(jié)綜合調(diào)節(jié)機體的功能狀態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而防治CAS，為人類健康造福。

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R541.4

〕 A 〔

1005-9202(2012)22-4913-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.22.027

顧 耘(1966-)，女，主任醫(yī)師，博士后，碩士生導(dǎo)師，主要從事老年病的臨床診治與研究。

徐 輝 (1977-)，女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事中醫(yī)老年病研究。

〔2011-09-06收稿 2012-01-10修回〕

(編輯 曹夢園)