康寧

近年來隨著人們生活水平的不斷提高，患者除了要求術(shù)者不僅要消除當(dāng)前疾病，還要求減少手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的影響。為此我們選擇經(jīng)腹改良脫袖式子宮切除術(shù)作為治療組，傳統(tǒng)術(shù)式子宮全切術(shù)為對(duì)照組。對(duì)兩者手術(shù)方式，術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行比較，證實(shí)該術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)性生活影響小等優(yōu)勢(shì)，值得推廣，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2011年12月子宮小于孕4月的需切除子宮的良性病變患者60例，包括子宮肌瘤、功能性子宮出血、子宮腺肌癥等，隨機(jī)分為兩組各30例，一組行經(jīng)腹改良脫袖式子宮切除術(shù)為觀察組，一組行傳統(tǒng)子宮切除術(shù)為對(duì)照組。觀察組年齡最小38歲，最大55歲，平均46歲，對(duì)照組年齡最小37歲，最大57歲，平均48歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(T檢驗(yàn))P＞0.05，兩組患者年齡、肥胖程度、手術(shù)適應(yīng)證、病種均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 腰硬聯(lián)合麻醉

1.3 方法

1.3.1 改良脫袖式子宮切除術(shù)(觀察組)手術(shù)操作要點(diǎn) 患者術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉同對(duì)照組患者，皮膚切口沿Pfannenstiel皺紋以腹中線為中心橫切皮膚長(zhǎng)約8 cm左右，并按傳統(tǒng)步驟切斷結(jié)扎圓韌帶、剪開闊韌帶、卵巢固有韌帶與輸卵管，分離剪開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱，斷扎子宮動(dòng)脈上行支。向上牽拉子宮，形成張力，在子宮動(dòng)脈上行支稍高處電刀環(huán)形脫袖樣電切宮頸旁骶韌帶、主韌帶，宮旁組織及宮頸筋膜至暴露宮頸，緊貼宮頸外緣電切下子宮，宮頸完整切除，宮頸陰道部黏膜完整。消毒陰道殘端，0號(hào)可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道殘端及宮頸筋膜，腹壁腹膜不縫合，逐層關(guān)腹。

1.3.2 傳統(tǒng)手術(shù)方法 處理子宮血管前步驟同觀察組，鉗夾切斷縫扎子宮骶韌帶和主韌帶，在宮頸下1 cm陰道處切一小口，看到藍(lán)染陰道黏膜時(shí)確定切至陰道，遂自陰道切開處環(huán)繞宮頸外緣切除子宮，消毒陰道殘端后0號(hào)可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端，余步驟同對(duì)照組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包，計(jì)量資料符合正態(tài)性和方差齊性者采用t檢驗(yàn)，不符合者采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

2.2 觀察組術(shù)中，不需排墊腸管，術(shù)后排氣時(shí)間與對(duì)照組相比明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 術(shù)后排氣時(shí)間比較

2.3 查觀察組宮頸光滑完整，宮頸外緣未見陰道組織;對(duì)照組宮頸光滑完整，宮頸外緣見0.5～1 cm陰道組織。

3 討論

3.1 優(yōu)點(diǎn) 為預(yù)防宮頸癌的發(fā)生，目前行子宮全切術(shù)時(shí)多主張切除宮頸，但筋膜外子宮全切術(shù)手術(shù)范圍較大，宮頸旁的組織分離易損傷宮頸旁和膀胱區(qū)神經(jīng)和組織影響膀胱收縮排尿，造成出血增多和膀胱輸尿管的損傷。筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間短手術(shù)創(chuàng)面小副作用小，但保留了部分宮頸，留下隱患。我院近年實(shí)行改良的脫袖式子宮切除術(shù)，手術(shù)過程近似于筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)，既吸收了筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)，又能完整切除宮頸，并保留完整陰道。經(jīng)腹改良脫袖式子宮切除術(shù)優(yōu)點(diǎn):①簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間并減少了出血量。②主韌帶外方即輸尿管走形區(qū)，簡(jiǎn)化切除主骶韌帶步驟，損傷主韌帶前膀胱區(qū)和旁輸尿管的幾率明顯降低，減少了輸尿管膀胱瘺和輸尿管損傷的發(fā)生率，尤其在盆腔粘連明顯，輸卵管走形異常時(shí)手術(shù)的安全性明顯提高，并有利于膀胱排尿功能的恢復(fù)。③降低陰道的損傷，保持陰道穹窿的完整性，不影響陰道長(zhǎng)度，減少對(duì)性生活的影響，提高了性生活質(zhì)量［1］。④保留了主骶韌帶及其神經(jīng)，保持了盆底的支撐力，防止盆腔臟器脫垂病，保持了直腸，膀胱的正常功能。⑤由于切口小，術(shù)中很少或不暴露腸管，有利于術(shù)后腸功能恢復(fù)［2］。術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。

3.2 缺點(diǎn) 橫切口在子宮惡性腫瘤的手術(shù)中有其局限性，需擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，切口不能更大限度的延長(zhǎng)，手術(shù)術(shù)野暴露困難，加大手術(shù)難度，因此，術(shù)前應(yīng)做好全面的檢查，例如婦科檢查，宮頸排癌檢查，分段診刮術(shù)等排除惡性病變。做好充分的術(shù)前評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)那锌诤托g(shù)式。

3.3 總結(jié) 改良脫袖式子宮切除術(shù)手術(shù)步驟簡(jiǎn)化，便于術(shù)者操作，對(duì)于膀胱或盆底粘連明顯的患者操作較安全，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后病率低，疼痛輕，恢復(fù)快，對(duì)患者的近期的手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期的手術(shù)影響都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除術(shù)，在做好充分術(shù)前評(píng)估的前提下，值得提倡。為婦科良性病變者提供了一種更好的子宮切除術(shù)式，尤其適合宮旁粘連明顯，分離困難者?；颊咦訉m切除術(shù)后大大減少對(duì)性功能的影響，享有較高的生活質(zhì)量［3］，是真正的最大保護(hù)器官功能，最少損傷的手術(shù)方式，值得臨床推廣。

［1］楊桂玲，陶華.兩種子宮切除術(shù)式手術(shù)效果及對(duì)性功能的影響.中國(guó)婦幼保健，2008，23(5):631-632.

［2］唐建華.經(jīng)腹小切口子宮切除術(shù)若干問題探討.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15(2):117.

［3］周虹，劉建，常淑芳.子宮肌瘤患者的心理健康狀況及其影響因素.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(1):25-36.