康寧

在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中，由于淋巴管細(xì)密，術(shù)中結(jié)扎不嚴(yán)，特別是銳性剪剝后未將淋巴管淺端進(jìn)行結(jié)扎，電刀電凝封閉細(xì)密淋巴管不嚴(yán)，回流淋巴液儲(chǔ)留于腹膜后，易致淋巴液流出增多，致低蛋白血癥，腹腔引流管拔管時(shí)間延長(zhǎng)致感染，另形成盆腔淋巴假囊腫，即稱淋巴囊腫，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率10-20%，患者有腹脹腹痛等壓迫癥狀，致腿腫，腹脹痛，嚴(yán)重時(shí)壓迫輸尿管［1］。超聲刀用于淋巴結(jié)切除術(shù)，切割凝血控制精度好，明顯減少術(shù)中出血，能較好封閉毛細(xì)淋巴管，減少淋巴液的流出，縮短拔管時(shí)間，減少淋巴囊腫的形成，明顯改善患者預(yù)后，效果顯著。通過(guò)2008年1月至2011年1月宮頸鱗癌Ia-IIa期患者共40例婦科宮頸癌淋巴結(jié)切除術(shù)中使用超聲刀和單級(jí)電刀在手術(shù)時(shí)間，止血，減少淋巴液滲出和防止淋巴囊腫產(chǎn)生方面的臨床對(duì)比觀察，探討二者使用的優(yōu)缺，為宮頸癌臨床手術(shù)操作器械的合理選擇提供幫助?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年1月宮頸鱗癌Ia-IIa期患者共40例，年齡25～45歲，平均(33.9±5.6)歲，均為初診，陰道鏡下碘染活檢病理提示宮頸鱗癌，婦科三合診明確病變分期，術(shù)前未行放化療治療，超聲和CT檢查提示盆腹腔和淋巴結(jié)區(qū)未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，予行腹式廣泛子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)(雙側(cè)髂總，髂外，髂內(nèi)，腹股溝區(qū)和閉孔區(qū))切除術(shù)，兩組患者均無(wú)手術(shù)和麻醉禁忌證，將患者隨機(jī)分為兩組，開(kāi)腹和廣泛子宮切手術(shù)操作均使用單級(jí)電刀和機(jī)械切斷縫扎，行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)時(shí)，一組20例使用超聲刀(觀察組)，一組20例使用單級(jí)電刀(對(duì)照組)，術(shù)后均在雙盆腔閉孔區(qū)放置塑膠引流管自雙側(cè)下腹壁引出，接引流袋。記錄淋巴結(jié)切除術(shù)手術(shù)時(shí)間(分鐘)，術(shù)中出血量(毫升)(稱重紗墊計(jì)算)，觀察術(shù)后淋巴引流液情況，具體以術(shù)后引流淋巴液24 h少于20 ml時(shí)拔出閉孔區(qū)引流管為拔管標(biāo)準(zhǔn)記錄拔管時(shí)間(天)，及記錄拔管前引流淋巴液總量(毫升)。記錄術(shù)后一月復(fù)查盆腔超聲提示淋巴囊腫發(fā)生例數(shù)。

1.2 手術(shù)器械 超聲刀:美國(guó)強(qiáng)生公司GEN300數(shù)碼超聲切割止血刀(超聲換能器，聚能器，刀頭)，工作振動(dòng)頻率55.5KHz。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組相同，碘伏陰道擦洗3 d，術(shù)前禁食水并清潔灌腸2次(術(shù)前晚和術(shù)日晨)。

1.3.2 麻醉方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

1.3.3 手術(shù)步驟 常規(guī)取下腹正中繞臍上4 cm縱切口，依次開(kāi)腹，先用高頻電刀切割縫扎行廣泛子宮全切術(shù)，縫合陰道殘端，查無(wú)活動(dòng)性出血，觀察組使用超聲刀對(duì)照組使用高頻電刀分別行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，依次為髂總，髂外，髂內(nèi)，腹股溝，閉孔區(qū)淋巴結(jié)，切除淋巴結(jié)時(shí)出血均用紗墊吸除，觀察盆腹腔無(wú)活動(dòng)性出血，在雙閉孔區(qū)放置塑膠引流管自雙側(cè)下腹壁引出接引流袋，關(guān)閉后腹膜，常規(guī)關(guān)腹。

1.4 觀察指標(biāo) 淋巴結(jié)切除術(shù)所用時(shí)間，切除淋巴結(jié)術(shù)中出血量，術(shù)后引流管拔管時(shí)間，拔管前引流淋巴液總量，術(shù)后1月超聲提示淋巴囊腫形成例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組盆腔淋巴結(jié)切除手術(shù)時(shí)間同對(duì)照組比較無(wú)明顯不同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;手術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯減少(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

2.2 觀察組與對(duì)照組比較拔管時(shí)間明顯縮短(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后總淋巴液引流量明顯減少(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 引流管拔除時(shí)間和術(shù)后總淋巴液引流量比較

2.3 術(shù)后1月盆腔超聲示觀察組淋巴囊腫1例，對(duì)照組淋巴囊腫5例，差異明顯。

2.4 兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比無(wú)顯著性差異(超聲刀電凝切時(shí)間雖較高頻電刀長(zhǎng)，但止血效果好，不需額外縫扎止血，所以兩者手術(shù)時(shí)間相當(dāng))。觀察組拔管時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0.01)，引流液總量明顯少于對(duì)照組(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后一月復(fù)查盆腔超聲提示淋巴囊腫發(fā)生例數(shù)，觀察組明顯少于對(duì)照組。通過(guò)分組對(duì)比得出結(jié)論:超聲刀組在盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)中手術(shù)時(shí)間無(wú)延長(zhǎng)，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后拔管時(shí)間明顯縮短，淋巴液引流總量明顯減少，術(shù)后淋巴囊腫的形成明顯減少，超聲刀在淋巴結(jié)切除術(shù)中較高頻電刀有明顯優(yōu)勢(shì)。

3 討論

電外科(高頻電刀)在手術(shù)止血和分離過(guò)程中時(shí)是非常有效和常用技術(shù)，但電凝時(shí)產(chǎn)生的熱量向周圍組織擴(kuò)散，導(dǎo)致周邊組織壞死，如果電凝時(shí)間延長(zhǎng)，溫度過(guò)高時(shí)組織壞死多，術(shù)后易脫痂出血和感染，是術(shù)后愈合不佳的高危因素［2］，另切割凝血控制精度差，對(duì)淋巴管尤其是毛細(xì)淋巴管的電凝封閉效果差，術(shù)后盆腔淋巴切除區(qū)毛細(xì)淋巴管暴露致術(shù)后淋巴液流出量多，時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致低蛋白血癥，拔管時(shí)間延長(zhǎng)，易致感染，影響術(shù)后愈合，術(shù)后淋巴囊腫形成引起下肢水腫，腹脹等壓迫癥狀，嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)，增加患者痛苦。超聲刀是一種超聲頻率發(fā)生器，使金屬刀頭以55.5KHz頻率機(jī)械震蕩，組織內(nèi)水分汽化，蛋白氫鍵斷裂，細(xì)胞分解，使組織被切割和凝固，集分離，電凝，切割于一身，能縮短操作時(shí)間。且切割精確，可完全凝固3 mm左右的動(dòng)靜脈和淋巴管，明顯減少術(shù)中出血，電凝封閉淋巴管效果好，術(shù)后淋巴液的引流量明顯減少，拔管時(shí)間縮短，淋巴囊腫的產(chǎn)生明顯降低。綜合分析，超聲刀有如下使用特點(diǎn):①超聲刀具有一次完成分離，止血，切割的功能，減少器械更換，節(jié)省操作時(shí)間，另超聲刀電凝效果好，對(duì)淋巴脂肪組織中的小血管和大血管旁的細(xì)小血管分枝，毛細(xì)淋巴管均有較好的電凝效果，能很好的止血。②超聲刀只對(duì)刀頭內(nèi)夾持組織產(chǎn)生電凝作用，僅作用刀頭外2 mm，對(duì)周圍組織損傷小，特別是盆腔淋巴結(jié)附著處的大血管和輸尿管等組織，均有保護(hù)作用，增加了操作的安全性和大血管旁淋巴切除的徹底性。③超聲刀能阻斷細(xì)小淋巴管通路，減少淋巴液的流出和淋巴囊腫的形成，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。④有利即有弊，因超聲刀產(chǎn)生能量小，發(fā)揮作用緩慢，止血和切割時(shí)間不如高頻電刀快捷，但因止血效果好，不需額外的縫扎止血，所以總手術(shù)時(shí)間與高頻電刀組比較無(wú)明顯差別。超聲刀為新型手術(shù)器械，操作精細(xì)，安全，能很好滿足精細(xì)，難度大，解剖關(guān)系復(fù)雜如宮頸癌需行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)要求，電刀已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要，超聲刀優(yōu)勢(shì)明顯，值得術(shù)中推廣應(yīng)用。

［1］kornovski LA，Lanevar，Tiufehieva E.Complications following surgery and raidotherary in 108 patients with cervical cancer.Akush Ginekol，2006，45(7):35-41.

［2］阮海波超聲刀及電凝切割在腹腔鏡子宮切除術(shù)中對(duì)切割在腹腔鏡子宮切除術(shù)中對(duì)陰道殘端陰道殘端愈合的影響.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，3:142-143.