徐鳳華 張麗華

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它與一般的產(chǎn)后出血相比有其特殊之處。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血病例也有所增加，甚至有反復(fù)大量出血病例，如不及時診治可危及產(chǎn)婦生命?，F(xiàn)對我院剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血26例進(jìn)行回顧性分析探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2001年1月至2011年1月10年內(nèi)，本院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血24例患者的臨床資料。其中本院發(fā)病患者21例，基層醫(yī)院轉(zhuǎn)來3例。

1.2 患者一般情況 初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦5例;患者年齡22～41歲(平均27.5歲)。

1.3 剖宮產(chǎn)適應(yīng)證的選擇 擇期剖宮產(chǎn)3例，急癥剖宮產(chǎn)3例(胎膜早破2例，已臨產(chǎn)1例);進(jìn)入第二產(chǎn)程4例(其中3例由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入);頭盆不對稱2例，胎兒窘迫3例，過期妊娠、羊水過少2例，巨大兒2例，重度子癇前期1例，臀位1例，社會因素2例，瘢痕子宮1例，雙胎1例，前置胎盤伴出血1例。

1.4 剖宮產(chǎn)晚期產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn) 為術(shù)后24 h后有反復(fù)陰道流血，其中一次出血＞500 ml。出血量的估測院內(nèi)的用彎盤測量，轉(zhuǎn)來的患者靠家屬描述估測或依據(jù)基層醫(yī)院病程記錄。

1.5 發(fā)病情況實驗室檢查結(jié)果，患者血紅蛋白濃度均有不同程度下降，經(jīng)血常規(guī)化驗血紅蛋白60～90 g/L 20例，低于60 g/L 6例，其中發(fā)生失血性休克2例;體溫超過38℃持續(xù)3 d以上2例;白細(xì)胞增高和中性粒細(xì)胞增高2例。B超檢查，12例提示子宮切口愈合不良，6例提示宮腔內(nèi)有殘留物。由于部分病例大出血發(fā)生在家中，部分病例反復(fù)出血，難以精確估計出血量，但均單次出血量＞500 ml。出血量500 ～1500 ml。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血發(fā)生時間剖宮產(chǎn)術(shù)后3周以下4例(15.38%)，3周以上20例(76.92%)，其中6周以上10例(38.46%)。

2.2 晚期產(chǎn)后出血原因本組病例入院后經(jīng)臨床觀察、細(xì)菌培養(yǎng)、B超檢查、清宮術(shù)、刮出組織病理檢查以及手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查，結(jié)果證實發(fā)生晚期產(chǎn)后出血的原因依次為子宮切口感染愈合不良 10例(41.67%)，子宮復(fù)舊不良 6例(25%)，子宮內(nèi)膜炎5例(20.83%)，胎盤、蛻膜殘留1例(4.17%)、產(chǎn)褥感染1例(4.17%)。

2.3 晚期產(chǎn)后出血原因與發(fā)生時間的關(guān)系，見表1。

表1 剖宮產(chǎn)晚期查產(chǎn)后出血的原因及發(fā)生時間關(guān)系

由上表可以看出，有20例發(fā)生在術(shù)后三周后，占76.92%，4例發(fā)生在術(shù)后前三周，占15.38%，其中多發(fā)生在2～6周。

2.4 治療與結(jié)果 24例患者入院后均給予宮縮劑止血和廣譜抗生素抗感染治療治療，其中6例輸血，全身支持療法1～3周。24例中20例經(jīng)上述治療后出血停止，治愈出院。10例經(jīng)B超提示子宮切口愈合不良者，有2例經(jīng)積極保守治療無效行子宮全切術(shù)，病理檢查證實為子宮切口炎癥、壞死潰瘍。4例B超提示為宮內(nèi)殘留物者，在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，刮出物送病檢，其中1例為胎盤蛻膜殘留，3例為血凝塊及破碎內(nèi)膜組織，5例為子宮內(nèi)膜炎、壞變組織。無產(chǎn)婦死亡。

3 討論

3.1 晚期產(chǎn)后出血通常是指分娩結(jié)束后24 h至產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大出血［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良出血多發(fā)生在產(chǎn)后2～4周。有研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的診斷時限不應(yīng)局限于產(chǎn)褥期內(nèi)，而對術(shù)后6周甚至更晚期出現(xiàn)的陰道大量出血也應(yīng)考慮為剖宮產(chǎn)術(shù)所造成的晚期出血［2］。本組資料中10例(占41.2%)出血發(fā)生在術(shù)后6周以上。因此嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)操作技術(shù)，積極有效的防感染措施對降低晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生顯得尤為重要［3］。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)操作技術(shù)［4］。

3.2 晚期產(chǎn)后出血主要原因是子宮愈合不良，故重視子宮下段切口位置選擇，防止切口向兩端撕裂，縫合避免過疏或過密，止血要徹底，避免死腔;因子宮下段切口與陰道近，術(shù)前有胎膜早破，產(chǎn)程延長，多次陰道檢查，術(shù)中應(yīng)保護(hù)切口，尤其術(shù)中使用抗生素，有利于預(yù)防切口感染。減少切口愈合不良的發(fā)生。積極防治妊娠并發(fā)癥和合并癥。重視產(chǎn)后檢查胎盤胎膜，要防止殘留。子宮切口愈合不良者不應(yīng)盲目清宮，對胎盤胎膜殘留者所致術(shù)后晚期出血的應(yīng)在B超引導(dǎo)下清宮，刮出物送病理，術(shù)后給予宮縮劑及抗生素預(yù)防感染。出血較多者給予輸血及支持療法［5］。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血是可防可治的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)并發(fā)癥，最大限度的發(fā)揮剖宮產(chǎn)處理難產(chǎn)的作用，積極處理好并發(fā)癥和合并癥，選擇好切口位置，促進(jìn)子宮復(fù)舊，注意觀察和及時進(jìn)行有目的檢查，早發(fā)現(xiàn)早診斷，及時進(jìn)行處置。對出院患者做好宣教，以便遇到緊急情況及時就診。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)．第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:217．

［2］臨床產(chǎn)科學(xué)編委會.臨床產(chǎn)科學(xué)．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994:586-587．

［3］Alexander J，Thomas P.Sanghern for secondy postpartum haemorrhage.Cochrane Database Syst Rev，2002，2(1):2867-2868．

［4］王德智.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的診斷與防治．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):396-397．

［5］朱曉霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血26例臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(16):16-17．