畢維民 劉冠策 孫士海

急性膽囊炎是外科常見急腹癥，發(fā)病率高，臨床主要為急癥手術(shù)切除治療。傳統(tǒng)術(shù)法為開腹膽囊切除術(shù)。腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)的發(fā)展取代了多種傳統(tǒng)手術(shù)，在惡性腫瘤和婦科疾病中腹腔鏡得到了廣泛應(yīng)用［1，2］，本院自2008年對(duì)急性膽囊炎患者試行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并與同期收治、行開腹膽囊切除術(shù)的患者做客觀對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本院普外科收治的急性膽囊炎患者60例，隨機(jī)分組，其中觀察組33例，男14例，女19例，年齡18～73歲，平均46.6歲;對(duì)照組27例，男11例，女16例，年齡21～73歲，平均43.9歲?；颊呔诎l(fā)病48 h之內(nèi)入院，有畏寒、發(fā)熱和右上腹疼痛等癥，按壓疼痛加劇;B超顯示膽囊內(nèi)有結(jié)石，膽囊不同程度腫大，壁厚度＞3 mm，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞不同程度升高;另有術(shù)前輕度黃疸3例，膽總管輕度擴(kuò)張2例，胃炎或胃潰瘍5例;術(shù)前B超和MRI檢查排除肝膽內(nèi)外結(jié)石患者。兩組患者在年齡、性別、既往病史、體質(zhì)狀態(tài)、發(fā)病程度等方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 觀察組患者均采用全身麻醉、氣管插管和三孔或四孔法［3］手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備:對(duì)膽囊水腫嚴(yán)重，肝、膽總管粘連緊密者術(shù)前做體外膽汁抽取和抗感染治療。手術(shù)方法:患者取平臥位，頭高腳低，臍部1 cm切口建立CO2氣腹，保持腹壓為12～15 mm Hg，置入腹腔鏡，首先探查腹腔，重點(diǎn)觀察膽囊三角區(qū)及膽道，清除積液，分離右上腹粘連;常規(guī)解剖膽囊三角，靠近膽囊鈍性分離胃、結(jié)腸、十二指腸，以電鉤分離膽囊三角區(qū)外側(cè)漿膜，游離膽囊管，辨清膽囊三角的解剖關(guān)系，主要是肝總管、膽總管、膽囊頸和膽囊管;根據(jù)膽道擴(kuò)張程度膽囊三角區(qū)解剖難易程度采用順行或逆行抑或順、逆結(jié)合方法［4］切除膽囊;用鈦夾分別夾住膽囊管和膽囊動(dòng)脈，電凝剪刀切斷，膽囊切除后電凝棒處理膽囊床區(qū)止血，并徹底檢查手術(shù)視野，放出CO2氣體，拔除穿刺管，縫合切口。術(shù)中膽囊有破裂、滲血造成腹腔污染者，放置引流管。

1.2.2 傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù) 采用傳統(tǒng)手法［5］，右肋緣下斜切口或者右上腹經(jīng)腹直肌切口，剝離膽囊，沖洗腹腔，間斷縫合膽囊床，其他術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中引流同觀察組。

1.3 療效觀察指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、傷口感染率、殘余膿腫發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)［6］:即取10 cm 直尺，起始端代表無痛，刻度遞增代表疼痛加劇，由患者自行估計(jì)其疼痛等級(jí)，在直尺上標(biāo)出相應(yīng)位置，代表疼痛指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和率的比較行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn):α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床手術(shù) 觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量較少，但無顯著差異(P＞0.05);術(shù)后肛門排氣和下床活動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組顯著減少(P＜0.05);見表1。

2.2 術(shù)后評(píng)價(jià) 感染率和殘余膿腫率:觀察組分別為9.1%、3.0%，對(duì)照組分別為40.7%、22.2%，觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。疼痛:觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h評(píng)分顯著小于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組臨床手術(shù)基本情況比較(±s)

表1 兩組臨床手術(shù)基本情況比較(±s)

注:與對(duì)照組相比，*P＜0.05

表2 兩組術(shù)后疼痛指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組術(shù)后疼痛指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組相比，*P＜0.05

2.3 住院時(shí)間和費(fèi)用 觀察組、對(duì)照組住院費(fèi)用分別為(4993±883、11230±699)元，住院時(shí)間分別為(5.4±1.1、16.3±9.3)d，觀察組顯著少于或短于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

急性膽囊炎是常見外科急腹癥，膽囊壁充血水腫明顯，手術(shù)滲血較多，炎性反應(yīng)嚴(yán)重，而且膽囊張力較高，夾持困難。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展早期，由于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)技巧的不足，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率明顯高，手術(shù)成功率較低，膽囊炎的腹腔鏡治療常需轉(zhuǎn)為開腹術(shù)，故將急性膽囊炎歸為腹腔鏡的禁忌證［7］。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)雖然治療上取得了一定的成效，但是術(shù)后并發(fā)癥較多，特別是傷口感染，感染率可達(dá)7%～30%。近年來，隨著腹腔鏡研究的深入發(fā)展，其手術(shù)技巧得到不斷提高，適應(yīng)證范圍逐漸放寬，在多種惡性腫瘤和婦科疾病中的顯著療效得到證實(shí)，急性膽囊炎的腹腔鏡治療也得到了重新試用和評(píng)定。

本院對(duì)部分急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，探討其適用性，取得了良好療效，分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)為:①診斷和切除的準(zhǔn)確性:腹腔鏡的放大效應(yīng)，使腹腔充分暴露，視野清晰，廣闊，并且腹腔鏡術(shù)中建立了人工氣腹，保證了疾病的正確診斷，減少了誤診、漏診發(fā)生率，同時(shí)增加了手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性。②微創(chuàng):腹腔鏡的微創(chuàng)是其最顯著特征，通過3個(gè)細(xì)小切口進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后的瘢痕較小，術(shù)后傷口愈合快，瘢痕小或者可消除，患者痛苦小，恢復(fù)快。③高時(shí)效、低感染:腹腔鏡膽囊切除所需時(shí)間較短，減少了麻醉藥物長時(shí)間刺激對(duì)胃腸功能的損傷，使腹膜對(duì)腹腔內(nèi)滲液吸收能力增強(qiáng)，腹腔積液和感染率降低。④并發(fā)癥可控:傳統(tǒng)開腹術(shù)術(shù)中腸管與外界空氣接觸，極易造成腸粘連，腹腔鏡開口小，使用纖細(xì)器械進(jìn)行手術(shù)切除，對(duì)組織干擾小，自然粘連少見，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，發(fā)病程度較開腹可控，患者術(shù)后生活質(zhì)量較高。但腹腔鏡并非試用于所有患者，有報(bào)道顯示發(fā)病超過72 h患者腹腔鏡手術(shù)難度大、時(shí)間延長、術(shù)后恢復(fù)情況較差，本院選取患者均在發(fā)病48 h之內(nèi)就診。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎創(chuàng)傷小，時(shí)程短，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，有開腹術(shù)無可比擬的優(yōu)勢(shì)，但急性膽囊炎發(fā)病類型和程度影響手術(shù)效果，其適應(yīng)證還需進(jìn)一步研究。

［1］姚國良，俞建平，姚琪遠(yuǎn).腹腔鏡胃癌根治術(shù)的研究進(jìn)展．外科理論與實(shí)踐，2011，16(1):104-105．

［2］李光儀，顏笑健，尚彗玲.卵巢癌腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)展．腹腔鏡外科雜志，2010，15(10):721-725．

［3］孫華新，汪益民，鄧玉江.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎．中國臨床醫(yī)學(xué)，2010，17(6):845-846．

［4］林鎮(zhèn)海.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊炎性疾病的國內(nèi)研究進(jìn)展．腹腔鏡外科雜志，2010，15(2):157-159．

［5］阿力木江·阿不熱西提，張軍.急性膽囊炎腹腔鏡與開腹手術(shù)療效對(duì)比．中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(30):49-50．

［6］趙峰子，李偉，毛遠(yuǎn)迅.腹腔鏡與開腹術(shù)治療急性膽囊炎療效分析．醫(yī)藥論壇雜志，2006，27(12):76-77．

［7］胡圣良，翁勝，李來.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹術(shù)切除膽囊治療急性膽囊炎療效比較．安徽醫(yī)學(xué)，32(12):2022-2023．