吳明燦，李五洲，羅國才 萬正東，游永浩，林 冬

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院外科，湖北 荊州 434000)

PBL結(jié)合LBL教學(xué)法在外科學(xué)教學(xué)中的實踐與探索

吳明燦，李五洲，羅國才 萬正東，游永浩，林 冬

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院外科，湖北 荊州 434000)

為了探索一種在現(xiàn)有教學(xué)條件下，適合國情和校情的新型外科學(xué)教學(xué)模式，在外科學(xué)前期基礎(chǔ)理論課部分均采用傳統(tǒng)教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)教學(xué)法，在常見疾病的見習(xí)中LBL組采用LBL教學(xué)法，LBL+以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)組采用PBL教學(xué)法，引入學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人，構(gòu)建臨床教學(xué)場景。研究結(jié)果顯示LBL+PBL組病案分析平均成績和總評成績明顯高于LBL組，且PBL教學(xué)增加了學(xué)習(xí)的積極性、主動性，增強(qiáng)了團(tuán)隊精神、合作能力，學(xué)生分析問題和解決問題的能力也得到了很大提高。PBL結(jié)合LBL教學(xué)法的教學(xué)模式比較適合于現(xiàn)階段、現(xiàn)有條件下的外科學(xué)教學(xué)。

外科學(xué)；以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法；傳統(tǒng)教學(xué)法；標(biāo)準(zhǔn)化病人；臨床見習(xí)

為了提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，提高學(xué)生分析問題、解決臨床問題及獨立思考的能力，在外科學(xué)教學(xué)中運用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)進(jìn)行教學(xué)，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)，模擬臨床場景，對外科學(xué)教學(xué)改革進(jìn)行了初步實踐與探索，取得了一定成效和經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

選取長江大學(xué)2008級臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生為研究對象，161名學(xué)生分為4個自然班，其中男生74人，女生87人，平均年齡22.4歲。按自然班隨機(jī)分為兩組，其中LBL+PBL教學(xué)組81人，LBL教學(xué)組80人。

1.2方法

兩組均選用全國統(tǒng)編《外科學(xué)》第7版教材，統(tǒng)一制定教學(xué)大綱和教學(xué)計劃，按LBL教學(xué)法完成外科學(xué)的基礎(chǔ)理論教學(xué)，同一內(nèi)容安排教師相同，其學(xué)時和教學(xué)內(nèi)容一致。外科學(xué)見習(xí)中，按不同的方法進(jìn)行教學(xué)，共分為10個專題，其內(nèi)容包括燒傷(水電解質(zhì)紊亂)、外科感染及營養(yǎng)、多器官功能衰竭、顱腦損傷、胸部損傷、乳腺疾病、急腹癥、泌尿系結(jié)石、四肢關(guān)節(jié)骨折、骨腫瘤。

1.2.1 LBL+PBL教學(xué)組 由外科學(xué)各專業(yè)的帶教老師查閱臨床實際病例資料，編寫PBL教案，教案分為教師手冊和學(xué)生手冊，PBL教案完成后由教研室組織專家進(jìn)行審核，提出相應(yīng)的修改意見，最終完成PBL教案。按PBL教案的內(nèi)容，選擇高一屆學(xué)生志愿者進(jìn)行SP培訓(xùn)。每班學(xué)生自由組合為4組，每組10人左右。學(xué)生教案分為3部分，以“急腹癥”為例，第一次課交給學(xué)生的是“急性腹痛4h”來院就診的主訴，每組1位帶教老師，老師只起引導(dǎo)作用，不發(fā)表診斷和治療觀點。將1位SP引入課堂，由學(xué)生模擬臨床診治的實際情況詢問現(xiàn)病史，時間約半小時左右，第一次結(jié)束時將學(xué)生教案的第一部分發(fā)放給學(xué)生，讓學(xué)生帶著“你作為接診醫(yī)生，要考慮哪些疾病？采集哪些病史？給病人做何體檢？”等幾個問題，以2～3人組成1個學(xué)習(xí)小組，去利用書籍和網(wǎng)絡(luò)查找相關(guān)資料，還可以請教相關(guān)專家，完成PBL教案學(xué)生手冊(1)，制作PPT發(fā)言提綱，1周后進(jìn)行PBL第二次課。第二次課仍將SP引入課堂，學(xué)生充分發(fā)言、討論甚至辯論，根據(jù)學(xué)生的要求提供相應(yīng)的既往史、治療情況等補充資料，讓學(xué)生在SP身上完成體格檢查，進(jìn)一步提供輔助檢查結(jié)果。給學(xué)生留下“入院診斷考慮什么疾??？需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別？需要如何治療？”的問題，第二次課時間大約1h，課后同樣給予1周時間完成PBL教案學(xué)生手冊(2)，并制作PPT發(fā)言提綱。第三次課先讓學(xué)生將第二次課后準(zhǔn)備的發(fā)言提綱進(jìn)行討論，對診斷和治療方案各抒己見，最后將該病例的診斷和治療結(jié)果告訴學(xué)生，讓學(xué)生談?wù)勍ㄟ^本案例的學(xué)習(xí)后有什么體會與收獲。

1.2.2 LBL教學(xué)組 由承擔(dān)上述PBL教學(xué)的帶教老師采用LBL法教學(xué)，以教師講授為主，內(nèi)容與PBL教學(xué)組大致相同。以“急腹癥”為例，按臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療進(jìn)行系統(tǒng)的講解，示教部分病例，所用時間大約為2學(xué)時。

1.3教學(xué)效果評價

1.3.1 考核 見習(xí)結(jié)束后同時對兩組學(xué)生用試卷進(jìn)行考核，考題形式包括單選題和病案分析，單選題考核學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識，病案分析考核學(xué)生的臨床綜合分析判斷能力，試卷以100分計算，每種題型各占50分。由教研室安排非帶教老師出題和流水閱卷，評分標(biāo)準(zhǔn)一致，以消除傾向性。

1.3.2 問卷調(diào)查 根據(jù)學(xué)生對開展PBL的學(xué)習(xí)興趣、獲取資料的途徑和能力、對重點學(xué)習(xí)內(nèi)容的掌握情況以及綜合能力的培養(yǎng)等15項內(nèi)容設(shè)計問卷調(diào)查表，每個問題分為好、一般、差3個選項，對LBL+PBL教學(xué)組的學(xué)生以無記名方式進(jìn)行問卷調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1試卷考核結(jié)果

LBL+PBL組和LBL組的選擇題平均成績分別為(33.85±5.05)分和(34.24±6.87)分，兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。而LBL+PBL組病案分析平均成績?yōu)?37.35±5.95)分，明顯高于LBL組的(33.25±4.89)分，兩者比較存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，兩組總評成績分別為(71.20±8.67)分和(67.79±9.87)分，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2問卷調(diào)查結(jié)果

PBL教學(xué)問卷調(diào)查表發(fā)放81份，收回81份。在“PBL教學(xué)能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣”的選項中，選擇“好”的有76人，占93.83%；“一般”的有5人，占6.17%。在PBL教學(xué)能“提高自學(xué)能力”“提高合作能力”“培養(yǎng)團(tuán)隊精神”“學(xué)會利用書籍查找資料”“提高病例的綜合分析能力”“重點內(nèi)容印象深刻”“知識點掌握更為牢固”“與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較”的選項中，選擇好的占80%～90%。在“鍛煉溝通、交流能力”“提高學(xué)習(xí)效率”“能認(rèn)真完成PBL案例”“希望繼續(xù)開展PBL教學(xué)”“希望主持PBL教學(xué)”的選項中，選擇好的占70%～80%。而在“學(xué)會利用網(wǎng)絡(luò)查找資料”選項中，選擇好的有43人，僅占53.09%；選擇一般的有36人，占44.44%；選擇差的有2人，占2.47%。另在“知識點掌握更為牢固”、“提高學(xué)習(xí)效率”、“希望繼續(xù)開展PBL教學(xué)”選項中選擇差的各有2人，占2.47%。見表1。

3 討 論

當(dāng)前我國外科學(xué)教學(xué)方法以LBL為主，LBL可系統(tǒng)地講解基本理論知識，但不利于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性及培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)和創(chuàng)新能力。PBL教學(xué)法指以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的小組討論及自學(xué)的教學(xué)模式，目前已成為國際上一種十分流行的教學(xué)方法，同時也逐漸成為我國醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式改革的趨勢[1]。

3.1 PBL教學(xué)的優(yōu)點

本研究問卷調(diào)查、試卷考核結(jié)果及資料[2-4]顯示，PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法比較而言，前者最大的優(yōu)點是更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更利于發(fā)揮他們的主觀能動性，拓展思路，同時可以使學(xué)生掌握輕松地獲得大量知識的途徑。其次，PBL教學(xué)法能提高學(xué)生的自學(xué)能力，增強(qiáng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和參與意識，強(qiáng)化課堂知識的吸收和消化，提高學(xué)習(xí)效果，知識點掌握更為牢固，靈活運用臨床前期以學(xué)科為單元、孤立的專業(yè)知識。這種以小組為單位的討論式學(xué)習(xí)方式，同一小組成員都面臨著同樣的問題, 有著共同的學(xué)習(xí)目標(biāo)，有利于提高合作能力和培養(yǎng)團(tuán)隊精神。此外，開展PBL教學(xué)促使學(xué)生學(xué)會利用書籍查找資料，對所學(xué)重點內(nèi)容印象深刻，特別是能提高對病例的綜合分析能力。絕大多數(shù)學(xué)生(85.19%)認(rèn)為與LBL教學(xué)法比較，PBL教學(xué)法更好。調(diào)查結(jié)果還顯示，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)能提高學(xué)習(xí)效率，鍛煉與同學(xué)、患者的溝通和交流能力，并且能順利完成PBL案例，希望繼續(xù)開展PBL教學(xué)。

表1 PBL教學(xué)問卷調(diào)查結(jié)果

3.2現(xiàn)階段開展PBL教學(xué)所面臨的問題

目前，國內(nèi)PBL教學(xué)僅在部分院校的少數(shù)課程中探索開展，缺乏配套的規(guī)范化教程，部分教師和學(xué)生從傳統(tǒng)教學(xué)和思維模式過渡到PBL還需要一個較長期的過程。對于教師而言，每個專題問題的合理設(shè)置還有待進(jìn)一步研究[5]，對于學(xué)生而言，在準(zhǔn)備資料和討論中需要花費大量的時間和精力，使學(xué)習(xí)任務(wù)繁重的醫(yī)學(xué)生壓力更大。該教學(xué)法對教師的數(shù)量、實踐基地等要求很高，另外教學(xué)經(jīng)驗不足、教學(xué)效果評估體系的不完善也困惑著PBL的實施，且將基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)改為臨床問題式討論，可能漏掉一些重要內(nèi)容。本研究問卷調(diào)查顯示，學(xué)生在完成PBL案例時，主要通過書籍查找資料(82.72%)，而在“學(xué)會利用網(wǎng)絡(luò)查找資料”選項中，選擇“好”的有43人，僅占53.09%；選擇“一般”的有36人，占44.44%；選擇差的有2人，占2.47%，可能與其長期接受應(yīng)試教育和傳統(tǒng)教學(xué)模式，缺乏學(xué)習(xí)的主觀能動性，導(dǎo)致其在現(xiàn)有的以學(xué)科劃分的醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)下，由于不了解各學(xué)科的特點及研究范疇，難以查找相關(guān)文獻(xiàn)和專著進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，局限于書本、不善于利用網(wǎng)絡(luò)信息資源有關(guān)。另外，教學(xué)資源相對匱乏，學(xué)生學(xué)習(xí)方式不足也有一定影響?？荚嚱Y(jié)果還顯示，PBL教學(xué)對于基礎(chǔ)理論知識的掌握影響不明顯，對于研究生和職業(yè)醫(yī)師的考試幫助不大，可能會影響到教師和學(xué)生開展PBL教學(xué)的積極性。

3.3PBL結(jié)合LBL教學(xué)法在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用體會

基于國內(nèi)外科學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀，全面開展PBL教學(xué)尚存在方方面面的缺陷，如何將 PBL和LBL教學(xué)法結(jié)合達(dá)到優(yōu)勢互補，是開展教學(xué)改革的有益途徑。有學(xué)者[3，6]認(rèn)為，由于醫(yī)學(xué)生對于外科問題沒有理論基礎(chǔ)，在此階段實施 PBL教學(xué)主要是培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力，還不能達(dá)到對臨床問題深入討論的目的，因此PBL教學(xué)應(yīng)多運用于外科學(xué)后期臨床教學(xué)——見習(xí)和實習(xí)階段。

本研究在進(jìn)行外科學(xué)課程安排時，前期基礎(chǔ)理論課部分采用LBL教學(xué)法，LBL教學(xué)法可系統(tǒng)、重點地講解基本理論知識，指導(dǎo)學(xué)生對所學(xué)章節(jié)重點、難點的掌握和理解。使學(xué)生在理解基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的前提下，掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，治療和預(yù)防的措施，使學(xué)生對所學(xué)外科疾病有一個整體了解。在常見疾病的見習(xí)中LBL+PBL組采用PBL教學(xué)法，將模擬的臨床場景引入到課堂教學(xué)中，引入學(xué)生SP和教師共同構(gòu)建教學(xué)場景，進(jìn)行啟發(fā)式教育。以培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合分析能力、提高臨床操作技能為目的，以期達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)創(chuàng)新型人才培養(yǎng)的目標(biāo)，有利于探索一種在學(xué)?，F(xiàn)有教學(xué)條件下，適合國情和校情的新型外科學(xué)教學(xué)模式。

筆者在本研究中有如下措施和體會：①對參與PBL教學(xué)的教師進(jìn)行培訓(xùn)，包括PBL教案的編寫和PBL教學(xué)開展方法的參觀學(xué)習(xí)，進(jìn)行教學(xué)經(jīng)驗、技巧的訓(xùn)練。②選擇外科實習(xí)階段需要掌握的常見、多發(fā)病，查閱臨床相關(guān)病例資料，編寫PBL教案，教案分為教師手冊和學(xué)生手冊兩部分，在設(shè)計問題時，由淺入深、循序漸進(jìn)，處理好基礎(chǔ)知識與臨床病例、所涉及的書本重點內(nèi)容與臨床進(jìn)展之間的關(guān)系。PBL教案完成后由教研室組織專家進(jìn)行審核，提出相應(yīng)的修改意見，最終完成PBL教案，教案通過后給予編寫教師相應(yīng)的課時獎勵，提高教師參與教學(xué)改革的熱情。③按PBL教案的內(nèi)容，選擇高一屆學(xué)生志愿者(四年級學(xué)生)進(jìn)行SP培訓(xùn)。應(yīng)用學(xué)生SP不僅可以節(jié)省開支，而且培訓(xùn)時間較職業(yè)SP短，五年制四年級學(xué)生經(jīng)過短期培訓(xùn)后可以達(dá)到職業(yè)SP的模仿程度。但主要缺點是在應(yīng)用中習(xí)慣使用醫(yī)學(xué)術(shù)語[7]，但經(jīng)過帶教老師的指導(dǎo)和反復(fù)強(qiáng)調(diào)，術(shù)語的使用逐步減少。學(xué)生SP另一個缺陷是年齡段的局限性和有些陽性體征無法模仿，通過PBL教案學(xué)生手冊予以補充。④每2～3人組成一個學(xué)習(xí)小組，查閱資料及制作PPT發(fā)言提綱，每次討論前推選一名學(xué)生為主持人，主導(dǎo)討論程序的實施，并記錄學(xué)生的發(fā)言。帶教老師作為旁觀者和引導(dǎo)者，不參與討論和講解，觀察學(xué)生的邏輯推理思路和參與的積極程度，對學(xué)生進(jìn)行提示、啟發(fā)和引導(dǎo)，對于案例中未交代清楚、引起學(xué)生誤解的地方要及時更正，對于討論過程中出現(xiàn)的錯誤觀點，待討論結(jié)束后總結(jié)時予以指出和糾正。⑤PBL在外科學(xué)的全面實施需要院校領(lǐng)導(dǎo)的觀念更新、足夠的投入經(jīng)費和激勵機(jī)制、用于開展PBL教學(xué)的專用教學(xué)場地和硬件設(shè)備、豐富的圖書和網(wǎng)絡(luò)信息支持、系統(tǒng)的PBL教案以及完善的教學(xué)質(zhì)量評估體系等各方面的條件。

[1]陸希平,王本榮,陳家玉.問題導(dǎo)向?qū)W習(xí):文獻(xiàn)回顧與未來展望[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2006,14 (4):378-380.

[2]韓躍峰,馬士崟,張明潔,等.PBL教學(xué)法在耳鼻咽喉頭頸外科理論教學(xué)中的初步實踐[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(7):923-924.

[3]唐乾利,赫軍,楊建榮,等.外科學(xué)后期臨床PBL 教學(xué)法應(yīng)用研究[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2008, 1(1):13-15.

[4]王蓮香.PBL教學(xué)模式在外科學(xué)實驗教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2008(6):23-24.

[5]王松,段春燕,王清,等. PBL模式在外科實驗教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2010,9(11):1483-1485.

[6]陸清聲,王志農(nóng),景在平,等. PBL教學(xué)法在八年制外科理論教學(xué)中應(yīng)用的調(diào)查研究[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,8(6):605-607.

[7]田明國,楊立玲,程剛,等. 學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人用于臨床技能考核的初步研究[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2002,10(1):3-4.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.11.033

2012-10-10

湖北省教育廳教學(xué)研究項目(2010204)。

吳明燦(1964-)，男，湖北仙桃人，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事神經(jīng)外科學(xué)臨床與教學(xué)研究工作。

G642；R6

A

1673-1409(2012)11-R071-04