宿遷市民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展與醫(yī)療服務(wù)供給的實(shí)證研究

田磊，馬愛(ài)霞

中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心，江蘇 南京，211198

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的動(dòng)員嚴(yán)重跟不上高速經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)帶來(lái)的對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)高需求增長(zhǎng)的需要。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域保留著非常鮮明的短缺經(jīng)濟(jì)的特征，這也使得人民群眾看病難成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要問(wèn)題之一[1]。

隨著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)出現(xiàn)的供給短缺，社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)就成了一種迫切的需求。為了適應(yīng)這種要求，2000年以來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院迅速發(fā)展，宿遷、昆明等地都是民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的排頭兵。

民營(yíng)醫(yī)院在發(fā)展的過(guò)程中，對(duì)于其作用的說(shuō)法眾說(shuō)紛紜。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)民營(yíng)醫(yī)院也有很多研究，但大多是定性的分析，有的是對(duì)民營(yíng)醫(yī)院本身的分析，很少有民營(yíng)醫(yī)院能否增進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給的實(shí)證研究。本文以江蘇省宿遷市為例，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的作用進(jìn)行雙重差分的分析，旨在研究民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)是否能夠增加醫(yī)療服務(wù)供給。從而為相關(guān)的衛(wèi)生政策決策提供依據(jù)，有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

1 宿遷市政府發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院政策實(shí)踐

早在2000年，江蘇省宿遷市政府就出臺(tái)了《關(guān)于鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的意見(jiàn)》，就此拉開(kāi)了民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的序幕。市政府一方面鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院，另一方面對(duì)原有的公立醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)權(quán)置換，通過(guò)社會(huì)化和股份制改造，達(dá)到改制目的。經(jīng)過(guò)幾年的改革，宿遷市通過(guò)資產(chǎn)置換、招醫(yī)引資、擴(kuò)大醫(yī)療資源總量，新辦醫(yī)院59家，對(duì)全市124個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)院和11個(gè)縣級(jí)以上的公立醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)權(quán)置換，通過(guò)社會(huì)化和股份制改造，使大量的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。到2006年，宿遷成為了全國(guó)首個(gè)社會(huì)醫(yī)療資產(chǎn)大于政府醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)的地級(jí)市。

民營(yíng)醫(yī)院經(jīng)過(guò)了幾年的快速發(fā)展，在數(shù)量和規(guī)模上相對(duì)比較穩(wěn)定。在之前成績(jī)的基礎(chǔ)上，宿遷市政府開(kāi)始將重心放到質(zhì)量和政策環(huán)境等方面。2006年2月，政府再次出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加快民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的意見(jiàn)》。更加注重在政策上給予支持，在硬件和軟件上為民營(yíng)醫(yī)院創(chuàng)造良好的條件，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)的良性發(fā)展。

綜上所述，我們將宿遷市民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展看成是兩個(gè)階段。第一個(gè)階段是2000年到2006年，為民營(yíng)醫(yī)院快速發(fā)展的時(shí)期；第二個(gè)階段是2006年至今，民營(yíng)醫(yī)院從前一階段數(shù)量上的變化發(fā)展到質(zhì)量上和政策環(huán)境上的變化，醫(yī)院發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新的階段。這也是我們將2006年的政策作為“treat”來(lái)進(jìn)行雙重差分的主要原因。

2 基于江蘇省宏觀數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

2.1 研究設(shè)計(jì) 本研究采用2005～2011年江蘇省各地級(jí)市的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，其來(lái)源主要有：關(guān)于醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)，來(lái)自《江蘇衛(wèi)生年鑒》；其他數(shù)據(jù)如人均GDP等來(lái)源于江蘇省統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站等公布的相關(guān)數(shù)據(jù)。

我們的基本假設(shè)是，排除了其他因素的影響，通過(guò)比較，宿遷市通過(guò)2006年出臺(tái)的《關(guān)于進(jìn)一步加快民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱政策)促進(jìn)了民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展，通過(guò)有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，使得醫(yī)療服務(wù)供給增加，醫(yī)療服務(wù)利用提高。

在方法論上，本研究借助2006年政策在宿遷市推行的特點(diǎn)，借鑒計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)“雙重差分”模型的方法估計(jì)政策的實(shí)施對(duì)于醫(yī)療資源供給所產(chǎn)生的因果效應(yīng)大小。我們利用雙重差分模型的基本想法是：政策一方面制造了同一地區(qū)相關(guān)指標(biāo)的差異，另一方面又制造了在同一時(shí)點(diǎn)上實(shí)行該政策和不實(shí)行該政策地區(qū)之間的差異。我們?cè)谀Ｐ椭胁粌H要考慮發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院政策對(duì)于宿遷市的影響，還需要考慮政策實(shí)行前后由于其他原因帶來(lái)的全省各地級(jí)市的醫(yī)療服務(wù)情況的變化。綜合考慮這兩種差異的方法，就是計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)中的雙重差分模型。相對(duì)于最小二乘法來(lái)說(shuō)，這種方法的優(yōu)勢(shì)在于避免了政策影響作為解釋變量所產(chǎn)生的內(nèi)生性的問(wèn)題。換句話說(shuō)，就是控制了因變量和解釋變量之間的相互影響的效應(yīng)。而本研究的數(shù)據(jù)又帶有面板數(shù)據(jù)的特征，即控制了不可觀測(cè)的個(gè)體異質(zhì)性對(duì)于因變量的影響[2]。

被解釋變量：在醫(yī)療服務(wù)供給方面我們采用千人床位數(shù)以及千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)作為主要變量，考察控制了其他變量以后政策對(duì)于醫(yī)療服務(wù)供給的影響作用。

主要解釋變量：設(shè)置城市為主要的虛擬變量。其中，宿遷取1，其他城市取0；此外，由于我們?cè)谇懊娴臄⑹鲋刑岬降膶?shí)行此項(xiàng)政策是在2006年，我們認(rèn)為在經(jīng)歷了從2000年民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展到2006年，完成了第一個(gè)發(fā)展階段，數(shù)量和規(guī)模相對(duì)穩(wěn)定，民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)政策支持的新的階段，對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)的影響也與之前有所不同。并且我們認(rèn)為一般政策的施行在時(shí)間上有一定的滯后性，因此我們認(rèn)為該項(xiàng)政策是在2007年開(kāi)始產(chǎn)生效果。設(shè)置“試驗(yàn)”虛擬變量， 2007、2008、2009年宿遷為1，其余為0；2004、2005、2006年都為0。

此外，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的研究，該地區(qū)人均GDP可能對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給產(chǎn)生影響。在模型中，對(duì)上述變量進(jìn)行了控制?？紤]到消費(fèi)水平的變化，數(shù)據(jù)中的人均GDP均以居民消費(fèi)價(jià)格總指數(shù)調(diào)整到2005年。并且都做自然對(duì)數(shù)處理。

一般的雙重差分模型考察的是政策實(shí)施前后的兩個(gè)時(shí)期。令A(yù)為是否受政策影響的城市的虛擬變量，其中，受到政策影響的城市取1，其余取0；T為政策實(shí)施時(shí)間的虛擬變量，政策實(shí)施時(shí)期為1，其余為0。標(biāo)準(zhǔn)的雙重差分模型為：

其中，Y為被解釋變量，即我們所關(guān)心的結(jié)果變量，預(yù)計(jì)政策的沖擊將會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響。交叉項(xiàng)TA表示觀察值為實(shí)行政策的城市并且又處于政策沖擊期的虛擬變量，它的系數(shù)β3正是我們想要得到的政策效果，被叫做雙重差分估計(jì)量。

上述公式就是雙重差分模型的簡(jiǎn)單形式。但是雙重差分模型的缺陷就源于其“自然實(shí)驗(yàn)”的假設(shè)，即改革地區(qū)的選擇是完全隨機(jī)的，且不能考慮組間各樣本差異。對(duì)于本研究來(lái)說(shuō)，宿遷市作為政策實(shí)施地區(qū)是有較強(qiáng)內(nèi)生性的，這將直接影響到參數(shù)估計(jì)結(jié)果的精確度。所以我們需要控制與政策實(shí)施直接相關(guān)的控制變量。另外，我們還需要引入固定效應(yīng)(Fixed Effect)模型以控制不可觀察的固定因素，得到一般化雙重差分模型如下：

表1 相關(guān)變量描述統(tǒng)計(jì)Tab 1 Describing statistics of related variables

其中，Yit是我們考察的醫(yī)療費(fèi)用等因變量對(duì)城市i在t時(shí)期的值，t分別取0或者1表示改革前和改革后，β0為常數(shù)項(xiàng)，ai是各個(gè)城市的自身因素(即固定效應(yīng))，β1為時(shí)期參數(shù)，Ti是時(shí)期虛擬變量，Ai是改革虛擬變量，這樣Ti與Ai的乘積交叉項(xiàng)的系數(shù)β3就是政策效果。 Ci是與政策實(shí)施直接相關(guān)的控制變量，εit是隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

與標(biāo)準(zhǔn)雙重差分模型相比，一般化雙重差分模型既引入固定效應(yīng)模型對(duì)不可觀察的固定因素進(jìn)行控制，又加入了與政策實(shí)施直接相關(guān)的控制變量，以考察這些變量是否在決定了實(shí)施政策地區(qū)選擇的同時(shí)又會(huì)對(duì)政策沖擊后各城市的發(fā)展造成不同影響。這樣就可嚴(yán)格地估計(jì)政策沖擊對(duì)宿遷市民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展所產(chǎn)生的凈影響，以期對(duì)改革的政策效果做出最終評(píng)價(jià)[3]。

除固定效應(yīng)模型之外，一階差分方程(First difference，F(xiàn)D)的方法也作為一種消除不可觀測(cè)效應(yīng)的方法而被廣泛使用。所以，本部分除用固定效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)之外，還使用了一階差分模型進(jìn)行回歸，相當(dāng)于對(duì)模型的穩(wěn)健性檢驗(yàn)[4]。

此外，在本部分研究中，考慮到政策實(shí)施產(chǎn)生的效果可能隨政策實(shí)施時(shí)間的深入而產(chǎn)生變化，我們分別報(bào)告分年的政策實(shí)施效果以及合并后的總的政策實(shí)施效果。

3.2 數(shù)據(jù)描述 表1描述了江蘇省各年份相關(guān)變量的描述性統(tǒng)計(jì)，包括了人均住院費(fèi)用、人均門診費(fèi)用、人均GDP、千人床位數(shù)、千人技術(shù)人員數(shù)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。

在費(fèi)用方面，除2006年以外，人均住院費(fèi)用在7年間一直保持著增長(zhǎng)的勢(shì)頭，而且與之前省級(jí)數(shù)據(jù)相比，江蘇省人均費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平，說(shuō)明醫(yī)療費(fèi)用水平很大程度上取決于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。與之相比，人均門診費(fèi)用相對(duì)較穩(wěn)定，在變化上也并沒(méi)有明顯的趨勢(shì)。

其他變量方面，人均GDP隨時(shí)間遞增；而代表醫(yī)療服務(wù)供給的千人床位數(shù)和千人技術(shù)人員數(shù)也隨著時(shí)間遞增。

3.3 宿遷醫(yī)療衛(wèi)生情況描述 為了更加直觀地考察我們所關(guān)心的“處理組”宿遷的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況，我們根據(jù)人均GDP選擇了經(jīng)濟(jì)狀況在江蘇省內(nèi)與宿遷市較為接近的連云港市和淮安市作為對(duì)照組，并與全省的平均水平作比較。如圖1～圖4所示。

從圖中我們可以看出，無(wú)論是醫(yī)療費(fèi)用還是醫(yī)療服務(wù)供給，宿遷市基本上都處于全省的最低水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于省平均值，并且也低于作為對(duì)照組的連云港市和淮安市。宿遷市在人均住院費(fèi)用以及千人技術(shù)人員這兩個(gè)變量上的變化和全省平均值的變化一致。在人均住院費(fèi)用和人均門診費(fèi)用方面，宿遷市在政策實(shí)施的前兩年2006、2007年間這兩個(gè)變量都有一個(gè)下降的趨勢(shì)。在本研究中，由于宿遷市以民營(yíng)醫(yī)院為主，考慮到其藥品在住院和門診中所占的比重以及相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制[5]與其他公立醫(yī)院為主的城市有所不同，可能有其他政策對(duì)估計(jì)產(chǎn)生影響，故本研究主要關(guān)注了醫(yī)療服務(wù)供給。

3.4 醫(yī)療服務(wù)供給的雙重差分回歸結(jié)果 以上分析只是基于數(shù)據(jù)的一般性描述，只能給我們一個(gè)初步的判斷。進(jìn)一步利用7年的面板數(shù)據(jù)做模型回歸，能夠控制各地區(qū)間的不可觀測(cè)變量和其他相關(guān)變量對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，從而使我們得以考察宿遷市發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院政策實(shí)施對(duì)醫(yī)療供給產(chǎn)生的實(shí)際影響。

圖1 宿遷市與對(duì)照城市人均門診費(fèi)用比較(單位:元)Fig 1 Comparision of the medical expense per outpatient between Suqian and other cities

圖2 宿遷市與對(duì)照城市人均住院費(fèi)用比較(單位:元)Fig 2 Comparison of the medical expense per inpatient between Suqian and other cities

圖3 宿遷市與對(duì)照城市千人床位數(shù)比較(單位:張/千人)Fig 3 Comparision of the number of beds per thousand between Suqian and other cities

圖4 宿遷市與對(duì)照城市千人技術(shù)人員數(shù)比較Fig 4 Comparision of the number of medical technician per thousand between Suqian and other cities

表2 政策效應(yīng)對(duì)每千人床位數(shù)的回歸Tab 2 Regression of the policy effect and the number of beds per thousand

從每千人床位數(shù)的回歸結(jié)果中(見(jiàn)表2)我們可以看出，無(wú)論是每一年的政策效果還是總的政策效果，都對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供給有一個(gè)正向的影響，但是我們也應(yīng)該看到，這樣的影響都不是顯著的，說(shuō)明政策沖擊對(duì)于醫(yī)療服務(wù)供給的提高并不明顯，在差分模型和固定效應(yīng)模型中我們得到了相似的系數(shù)，也進(jìn)一步驗(yàn)證了我們的結(jié)論。我們還應(yīng)該看到的是，政策效果隨著年份在不斷提高，也就是說(shuō)，政策對(duì)于醫(yī)療服務(wù)供給的提高效果越來(lái)越好。

從每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的回歸結(jié)果中(見(jiàn)表3)我們可以看出，大體的趨勢(shì)上與前一個(gè)回歸結(jié)果基本相似，政策沖擊對(duì)于人員供給上的提高并沒(méi)有顯著的正向影響。但隨著時(shí)間深入，政策效果在2008年產(chǎn)生波動(dòng)，差分模型和固定效應(yīng)模型得出的結(jié)論也基本一致。

表3 政策效應(yīng)對(duì)每千人衛(wèi)生技術(shù)人員的回歸Tab 3 Regression of the policy effect and the number of medical technician per thousand

表4 蘇北5市千人病床數(shù)(張)增長(zhǎng)情況Tab 4 Growth of the number of beds per thousand in five cities of northern Jiangsu

表5 蘇北5市千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(人)增長(zhǎng)情況Tab 5 Growth of the number of medical technician per thousand in five cities of northern Jiangsu

4 小結(jié)和討論

本部分研究得出的結(jié)論并不顯著，這不符合我們對(duì)于宿遷市民營(yíng)醫(yī)院快速發(fā)展的一般概念。我們回過(guò)頭再來(lái)看一下宿遷市從民營(yíng)醫(yī)院改革開(kāi)始十幾年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的增長(zhǎng)情況，我們把經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況相似，同處蘇北地區(qū)的徐州、連云港、淮安、鹽城4個(gè)城市作為對(duì)照組，考察各市在十幾年間醫(yī)療服務(wù)供給的變化。

表4和表5分別描述了1999～2010蘇北5市在兩個(gè)供給指標(biāo)上的變化。從表中我們可以很清楚地看到，十幾年來(lái)宿遷市醫(yī)療資源的增幅在蘇北五市中處于最高的水平，并且也顯著高于江蘇省的平均水平。

政策沖擊并沒(méi)有帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)供給的顯著性提高，而數(shù)據(jù)表明十幾年來(lái)宿遷市在醫(yī)療衛(wèi)生資源增長(zhǎng)方面一直走在全省的最前列。很有可能的原因就是在2000～2006年民營(yíng)醫(yī)院在數(shù)量上飛速發(fā)展的階段實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)供給的跨越式發(fā)展。而政策的沖擊在這個(gè)方面沒(méi)有起到明顯的作用，但在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這個(gè)整體的系統(tǒng)中，有可能是完成了對(duì)其他方面的改進(jìn)，這我們從政策的內(nèi)容中就可以看出，例如：民營(yíng)醫(yī)院可以自愿選擇營(yíng)利或非營(yíng)利醫(yī)院性質(zhì)，并享受相應(yīng)稅收優(yōu)惠；完善社會(huì)保障機(jī)制，解除民營(yíng)醫(yī)院職工后顧之憂；統(tǒng)一不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事管理，順暢公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院人才自由流動(dòng)等。政策更多的是在軟環(huán)境方面為民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造良好的條件。而政策究竟為民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展在哪些方面帶來(lái)了實(shí)質(zhì)性的提高，還需要進(jìn)一步的研究。

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