循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴配合運(yùn)動(dòng)療法治療肩手綜合征

史術(shù)峰

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040)

肩手綜合征(shoulder－ hand syndrome，SHS)，又名卒中后反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征，是中風(fēng)后偏癱患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)將肩手綜合征的疼痛癥狀歸屬于復(fù)雜局部疼痛綜合征中反射性交感神經(jīng)萎縮癥[1]?；颊咧饕憩F(xiàn)為患側(cè)上肢的肩胛帶和手的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，后期主要表現(xiàn)為皮膚和肌肉萎縮。如不能及時(shí)有效的治療，則會(huì)造成很高的致殘率，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。90%以上的病例在50歲以后起病，且多終身致殘，其發(fā)生率為21.0% ～23.4%[2]。

我科自2005年以來(lái)，采用循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴配合運(yùn)動(dòng)療法治療肩手綜合征，獲得滿意療效，為了進(jìn)一步探討循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴配合運(yùn)動(dòng)療法在緩解偏癱后肩手綜合征I期患者疼痛、腫脹的同時(shí)，對(duì)偏癱后肩手綜合征的整體改善情況，我科室開(kāi)展了一項(xiàng)歷時(shí)兩年，以120例臨床患者為樣本的臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例收集2009年1月～2010年2月在哈爾濱市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的急性腦卒中合并肩手綜合征患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法按入院順序隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。兩組性別、年齡、病程比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，全部病例均經(jīng)臨床診斷和CT或MRI確診。

1.2.2 肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1999年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫(xiě)的《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[4]中肩手綜合征I期的診斷標(biāo)準(zhǔn):肩部疼痛，活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、手指腫脹，出現(xiàn)皮紅、皮溫上升等血管運(yùn)動(dòng)性改變，手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲時(shí)引起劇痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中診斷及肩手綜合征I期的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在40～80歲，男女均可;③簽署知情同意書(shū)者。

2 研究方法

2.1 治療方法

治療組采用循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴配合運(yùn)動(dòng)療法?；颊呷∽?。先針刺健側(cè)養(yǎng)老穴及迎香穴，再刺患側(cè)中渚、后溪。捻轉(zhuǎn)得氣，待患者肩部疼痛略緩解時(shí)行被動(dòng)－主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。具體操作如下:由醫(yī)者一手托住患肢上臂，使上臂處于外旋狀態(tài)，另一手放于肩胛骨內(nèi)緣下角處，向前、外、上3個(gè)方向活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，盡可能讓其充分伸展，至運(yùn)動(dòng)時(shí)患者能耐受疼痛且不覺(jué)有阻力為止。然后鼓勵(lì)患者進(jìn)行Bobath握手上舉訓(xùn)練，即雙手掌十指交叉握手，伸時(shí)上舉過(guò)頭頂，反復(fù)進(jìn)行10 min，并做主動(dòng)聳肩動(dòng)作10 min。每日1次，治療兩周后進(jìn)行療效評(píng)定。

對(duì)照組僅作肩關(guān)節(jié)被動(dòng)－主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

兩組患者均經(jīng)2周治療后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較。

2.2 臨床療效評(píng)定

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的腦血管偏癱合并肩手綜合征的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈:功能缺損評(píng)分減少91% ～100%，腫脹消失，無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限;顯效:功能缺損評(píng)分減少46% ～90%，腫脹基本消失，疼痛好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限;有效:功能缺損評(píng)分減少18% ～45%，仍有腫脹，疼痛稍有好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯;無(wú)效:功能缺損評(píng)分減少17%以下，癥狀無(wú)改善。同時(shí)觀察肩關(guān)節(jié)功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)(JOA)[5];疼痛判定標(biāo)準(zhǔn):采用目測(cè)比評(píng)分法(VAS)疼痛分級(jí)評(píng)分:0分無(wú)疼痛，2分可以忍受的疼痛(且不影響任何活動(dòng))，4分可以忍受的疼痛(但已影響某些活動(dòng))，6分不可忍受的疼痛(但尚能夠進(jìn)行打電話、看電視或閱讀等活動(dòng))，8分不可忍受的疼痛(不能進(jìn)行打電話、看電視或閱讀等活動(dòng))，10分不可忍受的疼痛(且不能進(jìn)行語(yǔ)言交流)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，等級(jí)資料用Ridit分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效評(píng)定結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例

經(jīng) Ridit分析，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，提示治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能療效(JOA)判定結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能療效比較

兩組治療前JOA評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。兩組治療前后比較均有顯著性差異(P＜0.01)。治療后治療組與對(duì)照組JOA評(píng)分比較有顯著性差異(P＜0.05)，提示治療組可以很好的改善患者的肩關(guān)節(jié)功能。

3.3 兩組患者(VAS)疼痛判定結(jié)果 見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛療效比較

兩組治療前疼痛評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。兩組治療前后比較均有顯著性差異(P＜0.01)。治療后治療組與對(duì)照組疼痛評(píng)分比較有顯著性差異(P＜0.05)，提示治療組可以很好的改善患者的肩關(guān)節(jié)疼痛。

4 討論

目前肩手綜合征的發(fā)病原因及機(jī)制尚不十分明確。對(duì)其發(fā)病機(jī)制有以下幾種可能:①交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙;②肩－手泵功能障礙;③腕關(guān)節(jié)異常屈曲狀況;④局部損傷與炎癥的影響;⑤活動(dòng)減少;⑥內(nèi)分泌障礙。因此對(duì)于肩手綜合征的各種治療方法目前亦尚未得到認(rèn)可，唯一達(dá)成共識(shí)的是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。有人認(rèn)為腦卒中后肩手綜合征在臨床上應(yīng)重在預(yù)防，盡量避免各類可導(dǎo)致本征的有害病因產(chǎn)生，積極早期進(jìn)行病因治療和合理的患肢康復(fù)功能訓(xùn)練是預(yù)防和治療本征的基本治療措施[6]。而且經(jīng)臨床發(fā)現(xiàn)針刺和康復(fù)結(jié)合起來(lái)會(huì)增加療效，而且兩者結(jié)合的時(shí)機(jī)對(duì)療效也有一定的關(guān)系[7]。

筆者采用循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴是在《內(nèi)經(jīng)》“巨刺、治痿獨(dú)取陽(yáng)明”等理論基礎(chǔ)上的進(jìn)一步發(fā)揮。巨刺主要是治療經(jīng)脈病，臨床上常用于治療經(jīng)脈阻滯、氣血不通而引起的肢體疼痛與活動(dòng)障礙。巨刺可使健、患側(cè)的氣血交通，從而疏通阻滯的經(jīng)脈[8]。肩手綜合征主要表現(xiàn)上肢的肩胛帶和手的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，且由于上肢屈曲模式的特殊性，故循經(jīng)取手少陽(yáng)三焦經(jīng)腧穴中渚穴、手太陽(yáng)小腸經(jīng)后溪穴。采用巨刺法，針刺健側(cè)養(yǎng)老穴、迎香穴，可起到止痛的奇效[9]。臨床應(yīng)用本穴常常能收到意想不到的效果。有研究證實(shí)針刺可以改善肩手綜合征患者患側(cè)上肢的微循環(huán)障礙，減輕疼痛癥狀，快速恢復(fù)上肢的功能。

肩手綜合征I期患者采用運(yùn)動(dòng)療法，可以防止因制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)粘連性病變，并且運(yùn)動(dòng)本身能松解某些粘連，加上運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)熱，可以增加膠原組織的延展性，從而減輕關(guān)節(jié)的粘連以及肌肉的廢用性萎縮，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)[10]。

循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴的同時(shí)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，一方面通過(guò)針刺，緩解疼痛，減輕水腫，改善功能障礙，另一方面使功能鍛煉成為可能，更好的發(fā)揮運(yùn)動(dòng)療法重建上肢功能的作用，降低肌肉萎縮、運(yùn)動(dòng)功能永久喪失的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)現(xiàn)治療的良性循環(huán)，更好更快的達(dá)到康復(fù)目標(biāo)。

本課題創(chuàng)新性地提出循經(jīng)取穴、巨刺、運(yùn)動(dòng)療法的綜合性運(yùn)用，鮮見(jiàn)于肩手綜合癥的報(bào)道中。并從客觀上解決了肩手綜合征纏綿不愈的關(guān)鍵問(wèn)題，理論充分，方法可行，療效可靠。

循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴配合運(yùn)動(dòng)療法治療肩手綜合征療效顯著，可以很好的改善患者的肩關(guān)節(jié)功能及周圍疼痛，且簡(jiǎn)便易行，可做進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

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