梁天佳，吳小平，莫明玉

單側(cè)空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)是腦卒中患者常見的一種認知功能障礙[1]，又稱單側(cè)空間忽略綜合征。單側(cè)不注意、單側(cè)空間失認，是病損半球?qū)?cè)身體或空間未知的或有意義的刺激不能反應(yīng)或定向，是對于一側(cè)空間刺激的覺醒度降低，臨床上以右側(cè)半球損傷所致左側(cè)空間忽略為多，可表現(xiàn)為對于腦損傷對側(cè)空間視覺、肢體運動和聽覺等刺激的忽略[2]?；颊呷粘Ｉ钪斜憩F(xiàn)出各種各樣的忽略行為，嚴重影響患者的功能恢復(fù)及日常生活自理能力。我們對近半年入住本科的30例腦卒中伴USN患者進行常規(guī)康復(fù)治療、USN綜合訓(xùn)練及上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年4～10月入住本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科且為首次發(fā)病的急性腦卒中患者，診斷均符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準[3]，并且經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查證實。排除標(biāo)準：意識、認知障礙、感覺性失語及難于合作。30例患者采用線段削切法、字母或數(shù)字涂抹法、線段等分法及臨摹圖形試驗、Berg量表進行USN測評[4]，診斷為USN。將USN患者分為：①對照組(n=15)：其中男性9例，女性6例；年齡41～73歲，平均(55.16±11.73)歲；病程7～30 d，平均(16.59±8.18)d；開始康復(fù)治療距發(fā)病時間(11.3±6.6)d；左側(cè)偏癱8例，右側(cè)偏癱7例；腦梗死9例，腦出血6例；②觀察組(n=15)：其中男性10例，女性5例；年齡43～75歲，平均(57.12±10.68)歲；病程6～28 d，平均(18.41±7.65)d；開始康復(fù)治療距發(fā)病時間(12.7±5.9)d；左側(cè)偏癱9例，右側(cè)偏癱6例；腦梗死8例，腦出血7例。兩組在性別、年齡、病程、患側(cè)及病變類型方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，還針對其USN進行以下綜合訓(xùn)練[5-8]：①加強感覺刺激：對患肢加強各種感覺刺激，如痛、溫、電刺激、視覺刺激等；②健側(cè)眼遮避：遮蓋左側(cè)忽視者的右眼，以提高患者對左側(cè)物體的注意水平；遮蓋右側(cè)忽視者的左眼以提高患者對右側(cè)物體的注意水平；③暗示：閱讀文章時給予視覺暗示，在忽略側(cè)用彩色線條標(biāo)出或用手指指出做標(biāo)記；書寫時給予運動暗示，在桌面上或膝上間歇移動患手(主動或被動)；④軀干旋轉(zhuǎn)：如左側(cè)空間忽略者可采取軀干左側(cè)旋轉(zhuǎn)，此法可用于基本動作訓(xùn)練及步行訓(xùn)練；⑤交叉促進訓(xùn)練：健側(cè)上肢越過中線在患側(cè)進行作業(yè)；⑥患側(cè)負重訓(xùn)練：促進本體感覺恢復(fù)。

對照組每次訓(xùn)練3 h，每天1次，每周5次，持續(xù)8周。觀察組每天進行上述訓(xùn)練150 min，并結(jié)合上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練30 min。上肢康復(fù)機器人(肢體智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng))為廣州一康醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)，型號：A2。通過上肢康復(fù)機器人進行患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展，肘關(guān)節(jié)屈、伸，前臂旋前、旋后，手抓握訓(xùn)練。根據(jù)患者病情設(shè)定訓(xùn)練內(nèi)容(游戲選定)、訓(xùn)練難度(低、中、高)、握力大小等，循序漸進，根據(jù)患者功能恢復(fù)情況，開始由治療師指導(dǎo)并輔助加以助力以幫助患者完成訓(xùn)練，逐漸過渡到患者獨立完成訓(xùn)練，從一維訓(xùn)練逐漸到三維訓(xùn)練，難度逐漸增加，訓(xùn)練30 min，每天1次，每周5次，持續(xù)8周。

1.3 評價方法 治療前、后進行如下評定：①USN評定(4項)患者空間忽略情況；②簡式Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)評定患側(cè)運動功能；③改良Barthel指數(shù)(MBI)評定患者日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件包，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

兩組治療前USN評價無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，USN陽性例數(shù)明顯減少(P＜0.01)，且明顯少于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組治療前后USN評價陽性數(shù)

兩組治療前FMA、MBI評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FMA、MBI評分均明顯升高(P＜0.01)，且觀察組明顯高于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后FMA、MBI評分

3 討論

USN是腦卒中患者常見的一種認知功能障礙，是病損半球?qū)?cè)空間未知的或有意義的刺激不能反應(yīng)和定向，目前對USN病因、發(fā)病機制及康復(fù)治療措施尚無定論。一般認為USN責(zé)任病灶主要在顳、頂、枕葉交界處，以右半球頂葉病變?yōu)橹?，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)如基底節(jié)、丘腦、腦白質(zhì)損傷都可致USN。其臨床表現(xiàn)有：①USN的書面作業(yè)表現(xiàn)；②閱讀、書寫障礙；③日常生活中的忽略行為；④其他并發(fā)癥：如視野缺損、運動維持困難、體象障礙等[9]。USN還是一種神經(jīng)心理學(xué)疾病，各種原因引起的腦損傷可導(dǎo)致不同形式和程度的USN，重度障礙者將阻礙肢體功能康復(fù)以及日后日常生活自理的程度。它不僅影響患者感覺、運動、認知及ADL，還影響精神、心理活動，甚至導(dǎo)致墜床、摔倒、碰撞等意外發(fā)生。伴有USN的腦卒中偏癱患者常規(guī)性康復(fù)治療效果較差。有研究者采用軀干旋轉(zhuǎn)方法進行針對性的治療，取得一定的療效[10]。也有應(yīng)用半側(cè)空間遮蓋眼鏡糾正USN，同樣取得療效[11]。臨床研究結(jié)果表明，通過肢體感覺運動功能的參與可以加深視覺的體驗，鼓勵左側(cè)肢體在左側(cè)空間參與活動，可以明顯減輕左側(cè)忽略的癥狀[12]。

本研究的對照組患者在訓(xùn)練中應(yīng)用加強感覺刺激、健側(cè)眼遮避、軀干旋轉(zhuǎn)、交叉促進訓(xùn)練、暗示、患側(cè)負重等綜合訓(xùn)練方法，結(jié)果提示，對照組患者治療后USN評定、運動功能評定和ADL評定明顯優(yōu)于治療前(P＜0.01)，表明常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合USN綜合訓(xùn)練能提高腦卒中患者運動功能和改善ADL能力，同時可以改善USN癥狀。觀察組患者治療后USN評定、運動功能評定和ADL評定明顯優(yōu)于治療前(P＜0.01)，且效果比對照組明顯(P＜0.01)，表明在此基礎(chǔ)上加用上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練不僅更有利于其運動功能及ADL的進一步恢復(fù)，而且大大提高USN的治療效果。

生物反饋是通過一系列的訓(xùn)練和治療步驟，患者逐步了解原來并不為他所感知的機體狀況的變化過程，通過學(xué)習(xí)與反饋，從而學(xué)會自我調(diào)節(jié)內(nèi)部心理生理變化，加強對患側(cè)肢體認識刺激，達到改善被忽略的空間注意力的目的[13]。上肢康復(fù)機器人是肢體智能反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，采取生動的虛擬場景和動畫設(shè)置及科學(xué)合理的游戲設(shè)計，通過被動、助動、主動運動訓(xùn)練患者上肢運動功能的同時達到生物反饋的效果。生物反饋療法可以限制活動中不必要的動作，通過視覺信號反饋，使患者注意到肌肉的收縮，進而完成動作，使受抑制的神經(jīng)通路開通，最大限度地動員仍然殘留的那部分神經(jīng)肌肉組織的潛力，使其重新發(fā)揮正常生理功能[14]。而且可以把正確的關(guān)節(jié)運動感覺和肌肉收縮信號沖動傳到大腦，這樣大腦就能得到正確反饋，同樣可以促進腦功能的重組以及激活被封閉的神經(jīng)通路，可以促進腦卒中后患者USN的恢復(fù)，縮短療程，有利于腦卒中后偏癱患者的康復(fù)治療。

本研究顯示，上肢康復(fù)機器人訓(xùn)練具有訓(xùn)練動作設(shè)計科學(xué)合理、游戲趣味性強等優(yōu)點，可明顯提高患者的依從性、訓(xùn)練積極性、主動性和康復(fù)信心，不僅可以增強腦卒中偏癱患者的上肢運動功能、而且可以有效促進USN及ADL的恢復(fù)。然而，我們納入研究的樣本數(shù)較少，有待于今后擴大樣本量進一步研究，或有待于多中心大樣本研究后在腦卒中康復(fù)工作中進一步推廣應(yīng)用。

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