直腸癌術(shù)后吻合口漏患者手術(shù)后血液中白蛋白、C-反應(yīng)蛋白及前白蛋白的水平變化及臨床意義

王海鵬，朱襲嘉

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 桂林 541001）

吻合口漏是直腸癌保肛手術(shù)最重要的術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生率各家報(bào)道差異較大,一般在3.0%～21.0%[1]。術(shù)后低蛋白血癥及盆腔內(nèi)感染是吻合口漏發(fā)生的主要原因[2-3]。本文通過(guò)回顧性分析從2009年1月～2010年12月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科行直腸癌保肛手術(shù)治療的進(jìn)展期直腸癌患者的臨床資料，從營(yíng)養(yǎng)與感染兩方面來(lái)探討直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏患的者手術(shù)后血液中ALB、CRP及PA水平的變化及臨床意義，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2009年1月～2010年12月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科行直腸癌保肛手術(shù)治療的進(jìn)展期直腸癌患者137例為研究對(duì)象。所有患者術(shù)前行腸鏡檢查并取活檢證實(shí)為直腸癌，腫瘤距肛緣5～10 cm。完善腸道準(zhǔn)備后限期行直腸癌根治術(shù)（Dixion術(shù)式），術(shù)中均以吻合器吻合腸管，術(shù)后病理診斷上下切緣未見(jiàn)癌殘留。

1.2 方法

根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生吻合口漏，將研究對(duì)象分為兩組：吻合口漏組及非吻合口漏組。動(dòng)態(tài)檢測(cè)兩組患者手術(shù)后第 1、3、5、7 天血液中 ALB、CRP 及PA的水平變化并進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

研究的137例患者中，男81例，女56例，年齡37～77歲，其中16例患者術(shù)后發(fā)生吻合口漏，發(fā)生率為11.6%，發(fā)生時(shí)間為5～9 d。兩組基線數(shù)據(jù)如：年齡、性別、病程(發(fā)病到就診之間的時(shí)間段)的比較見(jiàn)表 1，差異無(wú)顯著性（P ＞0.05）。

表1 兩組基線數(shù)據(jù)的比較

2.1 兩組Alb值比較

吻合口漏組患者術(shù)后ALB值有下降趨勢(shì)，非吻合口漏組患者術(shù)后ALB值有增高趨勢(shì)，兩組患者術(shù)后第1、3天ALB值進(jìn)行比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），術(shù)后第5、7天ALB值進(jìn)行比較，差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組ALB值比較 （，g/L）

表2 兩組ALB值比較 （，g/L）

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d吻合口漏組 34.4±2.7 32.1±3.5 29.6±3.3 26.3±3.1非吻合口漏組 33.8±3.3 34.2±4.1 35.4±3.6 37.1±3.8 P值 0.4874 0.0526 0.0000 0.0000

2.2 兩組PA值比較

吻合口漏組患者術(shù)后PA值有下降趨勢(shì)，非吻合口漏組患者術(shù)后PA值有增高趨勢(shì)，兩組各時(shí)間點(diǎn)PA值比較，差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組PA值比較 （，mg/L）

表3 兩組PA值比較 （，mg/L）

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d吻合口漏組 175.4±32.6 148.3±30.5122.6±29.3 97.3±23.6非吻合口漏組 193.8±28.2 225.2±32.5238.4±35.6286.7±34.8 P值 0.0174 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 兩組CRP值比較

吻合口漏組患者術(shù)后CRP值有增高趨勢(shì)，非吻合口漏組患者術(shù)后CRP值有下降趨勢(shì)，兩組術(shù)后第1天CRP值比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）,兩組術(shù)后第3、5、7天各時(shí)間點(diǎn)PA值比較，差異有顯著性（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組CRP值比較 （，mg/L）

表4 兩組CRP值比較 （，mg/L）

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d吻合口漏組 17.2±1.4 21.1±3.3 27.0±4.1 30±3.6非吻合口漏組 16.4±1.8 13.9±2.1 7.8±1.9 6.3±1.5 P值 0.0898 0.0000 0.0000 0.0000

3 討論

在本研究中，兩組血CRP在術(shù)后第1天均有升高，經(jīng)過(guò)抗感染治療，非吻合口漏組CRP逐漸下降，術(shù)后第5天恢復(fù)正常水平，而吻合口漏組CRP仍然持續(xù)上升。兩組PA值及ALB值術(shù)后第1天均有下降，非吻合口漏組PA值及ALB值逐漸上升，而吻合口漏組仍然持續(xù)下降，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組PA值差異均有顯著性，術(shù)后第1、3天，兩組ALB值無(wú)明顯差異，術(shù)后第5天，兩組ALB值差異有顯著性。

CRP值變化的機(jī)制：CRP是人類重要的急性期反應(yīng)蛋白，急性期濃度可上升數(shù)干倍，循環(huán)中的CRP半衰期為19 h。CRP由肝臟合成，屬正性急性時(shí)相蛋白，在感染后2 h即可升高，48 h達(dá)到峰值。在機(jī)體急性感染狀態(tài)下，CRP可結(jié)合、黏附在病原體表面，啟動(dòng)機(jī)體免疫吞噬作用，誘導(dǎo)產(chǎn)生補(bǔ)體參與免疫應(yīng)答，殺傷病原體。因此，血液內(nèi)CRP會(huì)成倍升高。而感染一旦控制，CRP水平則迅速下降，所以說(shuō)CRP的變化是反映機(jī)體組織損傷和感染極為敏感的指標(biāo)[4]。當(dāng)機(jī)體處于急性心肌梗死、創(chuàng)傷、感染、炎癥、外科手術(shù)及腫瘤浸潤(rùn)等狀態(tài)時(shí)，CRP的改變遠(yuǎn)早于體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的改變[5]。且CRP不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥和妊娠等因素的影響，與體溫關(guān)系不密切，盡管其本身為非特異性的，但對(duì)感染的篩選、病情監(jiān)測(cè)與療效判斷，都具有非常重要的價(jià)值。CRP在健康人群中濃度很低，其濃度升高提示感染事件的發(fā)生，血清CRP持續(xù)較高水平者，則提示其預(yù)后不良[6]，動(dòng)態(tài)觀察血清CRP變化，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情危重程度及轉(zhuǎn)化。

PA值及ALB值變化的機(jī)制：ALB與PA是由肝臟合成的蛋白，當(dāng)肝臟受損時(shí)合成減少。ALB的半衰期為19 d，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，占血漿總蛋白的40.0%～60.0%，PA是一種負(fù)性急性時(shí)相蛋白，在炎癥感染控制后6～8 h即明顯上升，由于其半衰期僅約12 h～1.9 d，且體內(nèi)血清PA含量極少,占血漿總蛋白含量的0.4%。因此，測(cè)定其在血漿中的濃度對(duì)于了解機(jī)體代謝狀態(tài)、肝功能不全比之白蛋白具有更高的敏感性。在危重病早期，PA同CRP一樣啟動(dòng)機(jī)體的免疫系統(tǒng)[7]，殺傷病原體；還由于肝臟主要合成急性蛋白包括凝血因子，在疾病好轉(zhuǎn)時(shí)，合成PA。因此，可早期反映機(jī)體內(nèi)分解代謝與合成代謝水平。所以在急性時(shí)相反應(yīng)過(guò)程中，PA隨著炎癥的加重而逐漸降低，故可以認(rèn)為PA作為一種負(fù)急性時(shí)相蛋白。

由本研究可以發(fā)現(xiàn)，CRP值及PA值是比ALB值更加敏感的指標(biāo)，直腸癌患者行保肛手術(shù)后如發(fā)現(xiàn)CRP值的持續(xù)性升高，ALB值及PA值的持續(xù)性降低，提示患者體內(nèi)感染控制不佳，是吻合口漏發(fā)生的重要影響因素。系統(tǒng)的檢測(cè)PA值及CRP值，對(duì)在治療過(guò)程中觀察病情變化情況，早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏等由感染、低蛋白血癥引起的術(shù)后并發(fā)癥，并給予及時(shí)的相應(yīng)處理，改善患者預(yù)后有重要意義。

[1]ALBERTS JCJ,PARVAIZ A,MORAN BJ.Predicting risk and diminishing the consequences of anastomotic dehiscence following rectal resection[J].Colorectal Dis,2003,5：478-482.

[2]LUNA-PéREZ P,RODRíGUEZ-RAMíREZ SE,GUTIéRREZ DE LA BARRERA M,et al.Multivariate analysis of risk factors associated with dehiscence of colorecta anastomosis after anterior or lower anterior resection for sigmoid or rectal cancer[J].Rec Invest Clin,2002,54(6)：501-508.

[3]WALKER KG,BELL SW,RICKARD MJ,et al.Anastomotic leakage is predictive of diminished survival after potentially curative resection for colorectal cancer[J].Ann Surgery,2004,240(2)：255-259.

[4]胡偉貞,陳小龍,朱金霞.COPD急性加重期患者血IL-8與C反應(yīng)蛋白變化及臨床意義[J].臨床肺科雜志,2007,12(1)：9-11.

[4]HU WZ,CHEN XL,ZHU JX.Clinical significance of the level of serum IL-8 and CRP in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Journal of Clinical Pulmonary Medicine,2007,12(1)：9-11.Chinese

[5]GIA PC,CLAUDIO P,MICHAELM,et a1.Procal citonin and Creactive protein during systemic inflammatory response syndrome,sepsis and organ dysfunction[J].Crit Care,2004,8(4)：234.

[6]GERIEKE B,RAILA J,SEHOULI J,et a1.Microheteregeneity of transthyretin in serum and ascitic fluid of ovarian cancer patients[J].BMC Cancer,2005,17(5)：133.

[7]Aguilar Nascimento JE,Marra JG,Slhessarenko N,et a1.Efficacy of National Nosocomial Infection Surveillance 8com.Acute phase proteins，and interleukin-6 for predicting postoperative infections following major gastrointestinal surgery [J].Sao Paulo Med J,2007,125(1)：34.