川崎病患兒恢復(fù)期連續(xù)性隨訪觀察*

王小鳳，王從軍，謝小兵

（1.荊楚理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北 荊門 448000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，湖南 長沙 410007）

近年來，川崎病（kawasaki disease，KD）呈增多趨勢(shì)，尤其不典型病例，早期難以作出診斷，容易造成誤診和漏診。為探討KD的發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及預(yù)后，本文對(duì)65例KD患兒進(jìn)行隨訪分析。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2004年7月～2010年7月在我院住院KD患兒65例。其中，典型KD 47例，不典型KD 18例，記錄患兒的一般情況、臨床表現(xiàn)、受累器官、輔助檢查、治療措施，并詳細(xì)記錄患兒不同時(shí)間的隨訪結(jié)果。典型病例診斷按照日本MCLS研究委員會(huì)1984年修訂標(biāo)準(zhǔn)[1]。不典型川崎病按2004年美國兒科學(xué)會(huì)和心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 65例中男38例，女27例；其中≤1歲 23例，1～3歲 32例，3～5歲 7例，5歲以上3例，無再發(fā)病例。

1.2.2 臨床表現(xiàn) ①發(fā)熱：65例均有發(fā)熱，多為持續(xù)性高熱，發(fā)熱時(shí)間5～12 d。其中發(fā)熱5～7 d 22例，7～10 d 38例，10 d以上5例。②皮膚病變：皮疹49例，占75.4%。指（趾）端脫皮42例，占64.6%，其中34例有肛周脫皮。③黏膜病變：唇干紅裂、出血54例，占83.1%；球結(jié)膜充血62例，占95.4%；④淋巴結(jié)病變：淋巴結(jié)大58例，占89.2%，其中頸部淋巴結(jié)大55例，占84.5%，亦可見腹股溝淋巴結(jié)、腋下淋巴結(jié)及耳后淋巴結(jié)大。

1.2.3 臟器損害 ①心臟損害：心電圖明顯異常32例，占49.2%，表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯6例，ST-T波改變26例。二維超聲心動(dòng)圖檢查（2DE）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張29例，其中輕度擴(kuò)張18例（冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑＞3mm），占62.1%，中度擴(kuò)張9例（冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑4～5mm）；重度擴(kuò)張1例（冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑8mm），形成冠狀動(dòng)脈瘤1例，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張程度根據(jù)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海兒科分會(huì)心血管學(xué)組提供的標(biāo)準(zhǔn)[3]。②其他臟器損害：肺部改變27例，占41.5%，主要表現(xiàn)為肺紋理增粗，8例有斑片狀陰影；肝臟損害 12例，占18.5%，均有ALT升高，8例有白蛋白減少。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 血WBC升高62例，占95.4%，以粒細(xì)胞升高為主；PLT升高57例，占87.7%，1例呈血小板減少；血沉輕度升高21例（20～40mm/H），明顯升高 44例（＞40 mm/H），CRP輕度升高 24（10～30mg/L），明顯升高 41 例（＞30mg/L）。

1.2.5 治療及隨訪 所有患兒確診后均采用靜脈滴注免疫丙種球蛋（Intravenous immune globulin，IVIG）2 g/kg，10 h左右均勻輸入，并口服阿司匹林及潘生丁片，熱退3 d后阿司匹林開始減量，2周內(nèi)減至3～5mg/kg后復(fù)查相應(yīng)結(jié)果，并辦理出院。出院時(shí)復(fù)查并定期隨訪，分別于出院后2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年和2年定期到醫(yī)院接受檢查進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間2年。檢查及隨訪內(nèi)容包括ESR、CRP、血小板和冠狀動(dòng)脈（心臟彩超）。

2 結(jié)果

47例于1次靜脈滴注2 g/kg免疫丙種球蛋白后體溫24h降至正常，不再反復(fù)發(fā)熱，13例24 h體溫仍未降至正常者再次IVIG 2 g/kg后降至正常，其余5例在2次IVIG未降至正常后加用強(qiáng)的松口服（2mg/kg）均降至正常。出院時(shí)復(fù)查29例冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者，有15例還原至正常，均為輕度擴(kuò)張病例。血小板升高59例，所有病例ESR及CRP不同程度下降，有3例ESR及CRP完全降至正常，2周后復(fù)查有7例冠狀動(dòng)脈恢復(fù)至正常，為3例輕度擴(kuò)張病例及4例中度擴(kuò)張病例，2月后全部輕中度擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈均恢復(fù)至正常。ESR及CRP出院后2周完全降至正常14例，血小板升高者達(dá)54例，見附表。

附表 65例KD患兒實(shí)驗(yàn)室檢查、冠脈改變隨訪結(jié)果

3 討論

川崎病的診斷以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，缺乏特異性的診斷方法?，F(xiàn)在國外已廣泛采用美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，把一些實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)作為參考標(biāo)準(zhǔn)[4]。筆者對(duì)本院確診的65例川崎病患兒進(jìn)行了嚴(yán)密的跟蹤隨訪，均要求出院后定期到醫(yī)院接受檢查，總結(jié)了相關(guān)的臨床資料，特別是匯總了相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，對(duì)川崎病的一些臨床特征進(jìn)行了歸納和分析，便于臨床醫(yī)生早期診斷和治療并對(duì)其相關(guān)臟器損害及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)作出初步預(yù)測(cè)和判斷。

KD是一種以全身彌漫性血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病，可累及多器官及系統(tǒng)，主要易受累的臟器有心臟和肺，該病目前已取代風(fēng)濕熱成為小兒后天性心臟病的主要原因[2]。本組累及心臟32例，占49.2%，肺27例，占41.5%。肝臟受累12例，占18.5%，本組并冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張29例，占44.6%，其中輕中度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張27例，多數(shù)為一過性升高，在靜脈使用大劑量免疫丙種球蛋白后，隨著病情好轉(zhuǎn)而漸恢復(fù)，經(jīng)隨訪證實(shí)多在2個(gè)月內(nèi)消失；而重度擴(kuò)張及形成動(dòng)脈瘤者，預(yù)后較差。結(jié)果與張麗霞等[5]的報(bào)道一致。川崎病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變主要為WBC、ESR、CRP和血小板升高，其次是肝功能損害，表現(xiàn)為ALT和AST升高，部分還有白蛋白減少。本組病例PLT升高57例，占87.7%，多在發(fā)病1周后升高，1例呈血小板減少。ESR和CRP在所有病例均不同程度升高，顯示其對(duì)川崎病的診斷和排除有重大意義。隨訪證實(shí)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)多在發(fā)病1～2個(gè)月后恢復(fù)正常。靜脈大劑量注射人血丙種球蛋白是川崎病治療關(guān)鍵所在。本組所有病例在IVIG后臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)多恢復(fù)良好，在川崎病治療中占主導(dǎo)地位。近年證實(shí)發(fā)病10 d內(nèi)靜脈注射人血丙種球蛋白可明顯減少冠狀動(dòng)脈瘤形成[6-7]。

二維超聲心動(dòng)圖是檢測(cè)川崎病是否伴有心血管損害，尤其是冠狀動(dòng)脈病變較為可靠、有效的非侵入性診斷方法，便于長期隨訪觀察。冠狀動(dòng)脈的血栓閉塞和狹窄引起心肌梗塞多于1年內(nèi)發(fā)生[8]，冠狀動(dòng)脈瘤可持續(xù)數(shù)年，故恢復(fù)期應(yīng)加強(qiáng)二維超聲心動(dòng)圖隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變。筆者體會(huì)，冠狀動(dòng)脈重度擴(kuò)張和有冠狀動(dòng)脈瘤者恢復(fù)時(shí)間較長，隨訪時(shí)間也應(yīng)適當(dāng)延長。

[1]楊思源.小兒心臟病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：378-387.

[1]YANG SY.Pediatric cardiology[M].3rd ed.Beijing：People’s Medical Publishing House,2005：378-387.Chinese

[2]NEWBURGER JW,TAKAHASHIM,GERBER MA,et al.Diagnosis,treatment,and long term management of Kawasaki disease：a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever,Endocarditis and Kawasaki Disease,Council on Cardiovascular Disease in the Young,American Heart Association[J].Circulation,2004,110(17)：2747-2771.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)上海兒科分會(huì)心血管學(xué)組.川崎病隨訪方案(試行)[J].臨床兒科雜志,2006,24(5)：427-428.

[3]Cardiovascular Group,Shanghai Paediatrics Society,Chinese Medical Association.Scheme of follow-up survey for Kawasaki disease[J].Journal of Clinical Pediatrics,2006,24(5)：427-428.Chinese

[4]BURNS JC,KUSHNER HI,BASTIAN JF,et al.Kawasaki disease：a brief history[J].Pediatrics,2000,106(2)：27.

[5]張利霞,熊振宇,鄭 蔚.丙種球蛋白治療川崎病時(shí)體溫改變與發(fā)生冠狀動(dòng)脈損傷的關(guān)系 [J].實(shí)用兒科臨床雜志,2010,25(9)：695-696.

[5]ZHANG LX,XIONG ZY,ZHENG W.Relationship between change of body temperature and coronary artery lesion in Kawasaki disease treated with gamma globulin[J].Journal of Applied Clinical Pediatrics,2010,25(9)：695-696.Chinese

[6]覃麗君,王宏偉,程佩萱.川崎病診治及隨訪的若干問題研究進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2006,21(9)：557-558.

[6]QIN LJ,WANG HW,CHENG PX.The researching progress of the KD services and follow-up[J].Journal of Applied Clinical Pediatrics,2006,21(9)：557-558.Chinese

[7]薛 萍.小兒川崎病臨床分析與隨訪 [J].山西醫(yī)藥雜志,2007,36(11)：1034-1035.

[7]XUE P.The clinical analysis and follow-up of Kawasaki disease[J].Shanxi Medical Journal,2007,36(11)：1034-1035.Chinese

[8]郝國蓉.川崎病的診斷與治療進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志,2006,3(6)：511.

[8]HAO GR.The diagnosis and therapy progress of Kawasaki disease[J].Journal of Chinese Mode,2006,3(6)：511.Chinese