臨床醫(yī)學(xué)生溝通能力調(diào)查分析

周 栩，金為民

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

溝通能力是醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國80%的醫(yī)患矛盾直接源于雙方溝通不暢，其余涉及醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)患矛盾也與醫(yī)患溝通不到位有密切關(guān)系[1]。因此，良好的溝通能力是醫(yī)學(xué)生成為合格臨床醫(yī)生不可缺少的條件。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成具有良好溝通能力、熟練應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識(shí)開展臨床實(shí)踐的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。本文通過比較臨床階段理論學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)生和實(shí)習(xí)生對(duì)臨床溝通能力的自評(píng)結(jié)果，分析當(dāng)前醫(yī)學(xué)生在溝通能力方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，為進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生的溝通能力提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2011年5月在我院進(jìn)行醫(yī)學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)的四年級(jí)醫(yī)學(xué)生70名作為理論學(xué)習(xí)組，已完成約10個(gè)月實(shí)習(xí)的五年級(jí)醫(yī)學(xué)生80名作為實(shí)習(xí)組。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查表“臨床溝通能力測(cè)評(píng)量表”由楊芳宇等[3]研制，根據(jù)Steyn對(duì)學(xué)生在醫(yī)療環(huán)境中有效溝通行為的界定和分類，從建立和諧關(guān)系、敏銳傾聽、確認(rèn)病人問題、共同參與、傳遞有效信息和驗(yàn)證感受6個(gè)維度編制相應(yīng)的條目。

每個(gè)條目采用4級(jí)評(píng)分制，包括從不使用、偶爾使用、比較常用和經(jīng)常使用，分別計(jì)為1～4分，滿分108分。

1.2.2 調(diào)查方法 教學(xué)辦公室教師負(fù)責(zé)給醫(yī)學(xué)生發(fā)放“臨床溝通能力測(cè)評(píng)量表”，要求學(xué)生無記名填寫，當(dāng)場(chǎng)回收。向理論學(xué)習(xí)組發(fā)放70份問卷，回收有效問卷64份，有效回收率91.4%；向?qū)嵙?xí)組發(fā)放80份問卷，回收有效問卷80份，有效回收率100.0%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)理論學(xué)習(xí)組和實(shí)習(xí)組的臨床溝通能力自評(píng)得分進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果（見表1）

醫(yī)學(xué)生理論學(xué)習(xí)組的溝通能力自評(píng)總分為（80.48±9.59）分，實(shí)習(xí)組的溝通能力自評(píng)總分為（76.38±9.61）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05，兩組差異有顯著性。在具體的量表?xiàng)l目中，Q 12（當(dāng)我對(duì)病人問題的理解沒有把握時(shí)，會(huì)向病人進(jìn)一步提問），Q 17（我雖然專注于自己要表達(dá)的意思，但會(huì)顧及病人的反應(yīng)），Q 21（我不需要反復(fù)解釋，就能讓病人聽明白我的意思）3題實(shí)習(xí)組的自評(píng)得分高于理論學(xué)習(xí)組（P＜0.05）；而Q 2（我對(duì)病人的談話表現(xiàn)得感興趣），Q 10（無論病人提供的信息是否有價(jià)值，我也會(huì)注意聽），Q 18（我不習(xí)慣用“是否……”、“……是嗎?”等提問方式，使病人能給出盡量簡短的答案），Q 23（我會(huì)有意識(shí)地引出病人的顧慮和心理焦慮），Q 24（我會(huì)設(shè)身處地地理解病人的感受）5題理論學(xué)習(xí)組的自評(píng)得分高于實(shí)習(xí)組（P＜0.05）。

表1 臨床醫(yī)學(xué)生溝通能力自評(píng)得分比較（,分）

表1 臨床醫(yī)學(xué)生溝通能力自評(píng)得分比較（,分）

注：*表示差異有顯著性

量表?xiàng)l目 理論學(xué)習(xí)組（n=64） 實(shí)習(xí)組（n=80） P值建立和諧關(guān)系Q1 Q2 Q3 Q4 Q5敏銳傾聽Q6 Q7 Q8 Q9 Q10確認(rèn)病人問題Q11 Q12 Q13 Q14 Q15共同參與Q16 Q17 Q18 Q19傳遞有效信息Q20 Q21 Q22驗(yàn)證感受Q23 Q24 Q25 Q26 Q27合計(jì)3.00±0.763.13±0.633.02±0.603.05±0.683.03±0.622.95±0.692.87±0.543.04±0.642.89±0.633.05±0.640.710.010.780.140.89*3.20±0.623.11±0.623.14±0.663.17±0.553.09±0.582.98±0.603.06±0.643.08±0.632.91±0.613.22±0.552.80±0.672.77±0.992.41±0.752.63±0.852.72±0.742.61±0.753.00±0.622.97±0.693.13±0.653.06±0.663.11±0.653.11±0.6280.48±9.593.16±0.542.94±0.733.01±0.653.23±0.642.73±0.663.01±0.773.38±0.573.05±0.543.02±0.763.17±0.592.64±0.663.14±0.652.15±0.742.68±0.862.72±0.692.89±0.632.98±0.622.48±0.792.91±0.542.90±0.702.91±0.642.95±0.6876.38±9.610.650.150.240.510.000.810.000.740.320.620.150.010.040.690.980.020.830.000.030.150.060.160.01*** * * * * *

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代的生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化，醫(yī)學(xué)已不再是單一的生物醫(yī)學(xué)，而是涉及人文、社科、生物醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科，這對(duì)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)特別是溝通能力的培養(yǎng)提出了新的要求。1989年世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)發(fā)表的《福岡宣言》指出：醫(yī)生缺少溝通被看做與技術(shù)不夠一樣，是沒有能力的表現(xiàn)。2002年提出的《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》強(qiáng)調(diào)了對(duì)醫(yī)生敬業(yè)精神、倫理行為和交流能力等方面的要求[4]。醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)是英國大部分醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)課程的核心內(nèi)容，也是美國21世紀(jì)醫(yī)學(xué)生教育課程重點(diǎn)加強(qiáng)的9項(xiàng)內(nèi)容之一[5]。

我國現(xiàn)行的高等醫(yī)學(xué)教育，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)，忽略了醫(yī)學(xué)生溝通技能培養(yǎng)。南京醫(yī)科大學(xué)于2003年將醫(yī)患溝通學(xué)作為必修課程開設(shè)，但多數(shù)醫(yī)學(xué)院校沒有開設(shè)相關(guān)課程或僅作為選修課程開設(shè)[6]。2006年，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)等8所醫(yī)科大學(xué)接受國際醫(yī)學(xué)教育研究所的全球醫(yī)學(xué)基本要求評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，我國醫(yī)學(xué)生的溝通技能較為薄弱，極需加強(qiáng)[7]。

為了解我院學(xué)生對(duì)溝通能力的看法，我們對(duì)理論學(xué)習(xí)組和實(shí)習(xí)組學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示兩組醫(yī)學(xué)生對(duì)溝通能力的自評(píng)得分（總分）存在顯著性差異（P＜0.05）。

從具體條目來看，在量表1～15條目中（主要關(guān)于建立和諧關(guān)系、敏銳傾聽和確認(rèn)病人問題的基本醫(yī)患溝通能力的內(nèi)容），理論學(xué)習(xí)組對(duì)Q 6（我愿意傾聽病人的述說）和Q 15（為完整了解病人的意見，我會(huì)進(jìn)一步詢問）的自評(píng)得分≥3.20分，其余13個(gè)條目的自評(píng)得分范圍為2.91～3.17分。實(shí)習(xí)組對(duì)Q 9（在病人說話時(shí)，我會(huì)用點(diǎn)頭、應(yīng)答、微笑等方式）和Q 12的自評(píng)得分≥3.23分，其余13個(gè)條目的自評(píng)得分范圍為2.73～3.17分。說明無論是未全面參與臨床實(shí)踐的理論學(xué)習(xí)學(xué)生，還是已參與實(shí)踐10個(gè)月的實(shí)習(xí)生，都掌握了基本的醫(yī)患溝通技巧。尤其是實(shí)習(xí)組的Q 12自評(píng)得分為（3.38±0.57）分，是1～15條目中的最高分，更說明了學(xué)生對(duì)自身擁有的醫(yī)患溝通能力是充滿自信的。

在量表16～27條目中（主要是關(guān)于共同參與、傳遞有效信息和驗(yàn)證感受的高級(jí)醫(yī)患溝通能力的內(nèi)容），理論學(xué)習(xí)組有6項(xiàng)自評(píng)得分≤2.80分，分別為Q 16（交談中，我盡量不比病人說得多），Q 17，Q 18，Q 19（我盡量不會(huì)告訴病人怎樣去做，而是讓他自己作選擇），Q 20（我向病人提供詳細(xì)解釋），Q 21，集中在共同參與和傳遞有效信息的條目范圍內(nèi)。實(shí)習(xí)組也有5項(xiàng)自評(píng)得分＜2.80分，分別為 Q 16、Q 18、Q 19、Q 20和 Q 23，分布在共同參與、傳遞有效信息和驗(yàn)證感受的條目范圍中。實(shí)習(xí)組對(duì)Q 18的自評(píng)得分為（2.15±0.74）分，是16～27條目中的最低分，說明了學(xué)生在與病人進(jìn)一步溝通和深層次的交流上，由于涉及醫(yī)患雙方交流上的控制、駕馭、引導(dǎo)、釋疑、安心和配合等問題，顯得沒有把握和信心。

對(duì)于Q 12、Q 17和Q 21，實(shí)習(xí)組的自評(píng)得分高于理論學(xué)習(xí)組，（P＜0.05），說明通過實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生能有效地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，能恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)向病人解釋。而對(duì)于Q 2、Q 10、Q 18、Q 23和Q 24，實(shí)習(xí)組的自評(píng)得分低于理論學(xué)習(xí)組（P＜0.05），說明通過實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生清晰地發(fā)現(xiàn)自己在醫(yī)患溝通上的薄弱之處。如面對(duì)病人及其家屬進(jìn)一步詢問時(shí)，醫(yī)學(xué)生普遍存在自信心不足、緊張、焦慮等心理，并容易陷入怕說錯(cuò)話、做錯(cuò)事等自我否定的心理困境中。一旦病人或其家屬有懷疑、挑剔、不滿、不信任、輕視等表現(xiàn)時(shí)，醫(yī)學(xué)生易產(chǎn)生畏懼情緒；一旦出現(xiàn)交談冷淡，醫(yī)學(xué)生不會(huì)主動(dòng)引出話題；或與病人交流出現(xiàn)爭議時(shí)，醫(yī)學(xué)生不會(huì)積極緩和話題；當(dāng)病人提出不合理要求時(shí)，醫(yī)學(xué)生不能妥善處置等。這些都說明醫(yī)學(xué)生在面臨溝通困境時(shí)的應(yīng)變能力有待加強(qiáng)，需在實(shí)習(xí)期間有針對(duì)性地加以培養(yǎng)。

總體來說，提高醫(yī)學(xué)生的溝通能力需要管理部門、教研室、帶教教師及自身的共同努力，為此提出如下建議。

我院自2007年起開設(shè)了針對(duì)四年級(jí)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通學(xué)選修課，內(nèi)容涉及醫(yī)患溝通的心理學(xué)知識(shí)、原理、技能等理論課程，門診導(dǎo)醫(yī)、內(nèi)外科病房陪護(hù)等實(shí)踐課程。為加強(qiáng)醫(yī)患溝通學(xué)課程建設(shè)，可增加利用標(biāo)準(zhǔn)化病人的臨床溝通技能實(shí)訓(xùn)課程，通過開展角色扮演等教學(xué)活動(dòng)來提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。

管理部門應(yīng)定期組織召開班級(jí)討論會(huì)，實(shí)習(xí)小組間互相交流所見到的病人種類和醫(yī)生接診病人的不同態(tài)度、方式、效果等，使醫(yī)學(xué)生有機(jī)會(huì)觀察他人和自己的行為，舉一反三，利于其改進(jìn)交流方式和提高溝通能力。

教研室應(yīng)定期開展教學(xué)活動(dòng)，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，重視臨床帶教教師良好溝通能力的培養(yǎng)。

帶教教師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)。在臨床帶教中不僅要指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生診治疾病，還要有意識(shí)地訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生如何幫助病人解決問題，如何共同參與、換位思考。

醫(yī)學(xué)生應(yīng)積極主動(dòng)地提高自己的溝通技能，包括主動(dòng)與帶教教師、護(hù)士、病人及其家屬進(jìn)行交流，以及與其他工作人員（如輔助科室技術(shù)人員、清潔工、護(hù)工等）展開交流，學(xué)習(xí)溝通的技巧，消除心理障礙，增強(qiáng)自信心，提高溝通能力。

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