陸 潔，陸有為，孫 玨，楊倩紅，王少治，肖維瓊，羅 淵

(上海瑞金醫(yī)院集團閔行區(qū)中心醫(yī)院老年科，上海 201109)

老年緩慢心律失常藥物作用有限，治療手段缺乏，治療矛盾突出，往往需要在起搏器保護下進行抗心律失常治療，而老年人因經濟和對創(chuàng)傷性治療手段顧慮等原因無法合作，部分未達明確起搏器安裝指征的患者對緩慢心率的擔憂，都讓治療增加了風險和難度。目前，國內外學者對未達起搏器安裝指征或達到安裝指征但拒絕起搏治療的患者缺乏安全、有效的治療手段。

參松養(yǎng)心膠囊是根據中醫(yī)絡病理論，由人參、麥冬、甘松等中藥組成的復方制劑。隨機雙盲臨床試驗顯示，參松養(yǎng)心膠囊對不同病因的心律失常有明顯療效。實驗研究提示，該藥是多離子通道阻滯劑［1，2］。本研究通過隨機雙盲安慰劑對照研究觀察參松養(yǎng)心膠囊治療老年緩慢心律失常效果并評價療效，旨在探尋老年緩慢心律失常的有效治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年3月～2012年5月就診于我院門診及住院老年緩慢心律失常患者92人，符合以下標準者入選:(1)24min動態(tài)心電圖平均心率50～60次/min;(2)竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯，平均心率50～60次/min，因竇緩出現頭暈、乏力、眩暈但無暈厥等嚴重癥狀者;(3)快速心律失常終止時心率恢復慢，恢復時間介于2～3s，可出現房性、交界性逸搏心律，甚至室性逸搏心律;(4)任何阻滯部位的Ⅱ°A-V傳導阻滯伴癥狀性心動過緩;(5)無癥狀的Ⅱ°Ⅱ型 AVB，窄 QRS波;(6)Ⅱ°Ⅰ型 AVB;(7)間歇性Ⅲ°AVB;(8)竇性心動過緩伴有室早和室速、房早、房速和陣發(fā)性心房顫動。其中男50例，女42例，年齡61～95歲，排除以下疾病:①藥物、內分泌、代謝、電解質紊亂所致的竇性心動過緩;②經檢驗證實為急性心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛，心功能Ⅲ～Ⅳ級的其他心臟疾病;③明確血流動力學障礙引起的起搏器安裝指征的患者包括因心動過緩致暈厥和心室停搏≥3s者;④血壓≤90/60mmHg或3級高血壓，嚴重呼吸功能障礙;⑤已知對參松養(yǎng)心膠囊或其中某種成分過敏。92例患者隨機分為治療組和對照組，其中治療組61人，男33例，女28例;年齡61～95歲，中位數78歲;對照組31人，男17例，女14例;年齡61～89歲，中位數77歲，2組在性別、年齡等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

治療組給予參松養(yǎng)心膠囊(北京以嶺藥業(yè)有限公司生產，0.4g/片，)3～4粒/次，每日3次。對照組給予安慰劑，療程均為6個月。治療期間不再服用其他抗心律失常藥物。

1.3 觀察指標

服藥前及服藥6個月后各記錄1次臨床癥狀和體征，包括心悸不安、氣短、乏力、胸部悶痛、失眠多夢、神倦懶言、盜汗。運用24min動態(tài)心電圖監(jiān)測平均心率、室早、室速、房早、房速及陣發(fā)房顫的數量，同時采用PHILIPS iE33彩色超聲心動診斷儀測定左房面積(LAA)、右房面積(RAA)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)數值。并隨訪治療前后肝腎功能，詳細記錄藥物不良反應。

1.4 療效評定標準

參照衛(wèi)生部心血管系統(tǒng)藥物臨床藥理基礎制定的《心血管系統(tǒng)藥物臨床研究指導原則》，采用24min動態(tài)心電圖檢查評價治療前后24min平均心率的絕對值和變化率。判定標準如下:(1)顯效:動態(tài)心電圖檢查，平均心率提高20%或以上;(2)有效:動態(tài)心電圖檢查，平均心率提高10% ～20%;(3)無效:動態(tài)心電圖檢查，平均心率改善不足10%甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量數據以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用配對t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效觀察

表1顯示，2組總有效率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義(χ =80.644，P ＜0.01)。表 2顯示，參松養(yǎng)心膠囊組24min平均心率提高5.3次/min，與對照組(1.19次/min)比較(P=0.09)，差異無明顯統(tǒng)計學意義，考慮與樣本量偏小有關。

表1 2組總有效率比較(n)

表2 2組治療前后24min平均心率變化(次/min)

2.2 2組治療前后對比

2組治療前后室早數、室速數、房早數、房速數的對比以及心超測量的左房面積、右房面積、左室舒末容積、右室舒末容積的對比。

表3顯示，治療組24min動態(tài)心電圖的平均心率、室早、室速數量治療前后無顯著性差異(P＞0.05)。治療組心超測量的左房面積、右房面積、左室收縮末期容積、左室舒張末期容積的數值治療前后無明顯顯著性差異(P＞0.05)，但治療組房早、房速和陣發(fā)房顫發(fā)作數量在治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表3 2組治療前后室早數、室速數、房早數、房速數的對比以及左房面積、右房面積、左室舒末容積、右室舒末容積數值的對比

3 討論

參松養(yǎng)心膠囊為治療心律失常的復方中藥，由人參、麥冬、五味子、桑寄生、山茱萸、酸棗仁、甘松、龍骨、丹參等12味中藥組成。方中人參、麥冬、五味子為生脈散的組方，可益氣復脈;加以山萸肉、桑寄生、酸棗仁滋腎養(yǎng)心，甘松、丹參、赤芍、土鱉蟲行氣活血通絡。本藥通過影響自主神經系統(tǒng)，改善竇房結恢復時間、房室傳導時間和不應期，起到治療緩慢性心律失常作用［3］。研究證實，參松養(yǎng)心膠囊具有增加竇房結內P細胞的興奮性而增加竇性頻律，同時改善冠脈循環(huán)，增加心肌供氧，改善竇房結P細胞缺血、缺氧和細胞代謝，有利于竇房結功能恢復［4］。現代藥理學研究認為，丹參能擴張冠狀動脈，人參對缺血、缺氧心肌有良好的保護作用，從而改善竇性心動過緩患者的心肌細胞代謝，調節(jié)自主神經功能，增強心肌收縮力和心輸出量，改善心肌缺血，進而可能改善竇房結組織功能和對兒茶酚胺反應性以及腎上腺素能受體敏感性，提高竇性心動過緩患者的心率［5，6］。本實驗觀察到，藥物治療組治療前后平均心率的均數增加，研究結果證實參松養(yǎng)心膠囊對老年緩慢心律失常治療有效，盡管P值無顯著變化，可能與樣本偏小、高齡患者偏多、竇房結自主神經功能低下有關。

藥理研究表明［7］，參松養(yǎng)心膠囊對 CaCl所致小鼠心律失常有明顯的保護作用，能明顯減少烏頭堿所致大鼠心律失常持續(xù)時間，對哇巴因所致豚鼠心律失常有明顯的保護作用;能減輕大鼠心肌缺血再灌注損傷模型的心律失常程度，降低血清磷酸肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)及丙二醛(MDA)含量，增加血清超氧化物歧化酶(SOD)活性，增加再灌注心肌組織Na+、K+-ATP酶活性;可明顯降低動脈血壓、冠脈阻力、心肌耗氧量和耗氧指數，從而對心肌細胞活動提供能量保證，改善應激狀態(tài)。

實驗研究表明，參松養(yǎng)心膠囊干粉提取溶液對心室肌細胞內向整流鉀電流(Ik)、瞬時外向鉀電流及延遲整流鉀電流(Ik)離子通道均具有不同程阻滯作用。這種多離子通道阻滯作用不僅使參松養(yǎng)心膠囊具有廣譜的抗心律失常療效，減少致心律失常的不良反應，對Ito的阻滯效應還將顯示其獨特的抑制2相折返的作用［8］。姚福梅等［9］觀察到，在應用美托洛爾的基礎上加用參松養(yǎng)心膠囊治療急性心肌梗死(AMI)，能增加迷走神經張力，使 AMI后自主神經失衡狀態(tài)得到改善，增大室顫閡值，改善心功能，從而降低猝死發(fā)生。本研究發(fā)現，室早、室速在治療前后均數減少，但P值未見明顯顯著性差異可能與樣本數小有關。

關于參松養(yǎng)心膠囊的作用機制，既往也有報道，多數認為其中甘松具有抑制快鈉通道、L型鈣通道、鉀通道的作用［10］但也有學者認為，其成分多樣，抗心律失常的作用可能是多種機制共同作用的結果。本研究發(fā)現，參松養(yǎng)心膠囊可以顯著降低PAF患者MMP-9水平，而既往研究證實MMP-9與房顫的發(fā)生發(fā)展有密切關系［11］。Hoit等研究發(fā)現，快速心房起搏的動物模型中，心房肌內基質MMP-9的活性較竇性心律組增加50%，說明MMP-9是快速性房性心律失常發(fā)生的重要原因［12］，降低 MMP-9對房性心律失常有抑制作用。本研究發(fā)現，參松養(yǎng)心膠囊治療在入組前和治療6月后房早、房速和陣發(fā)房顫發(fā)作減少并呈統(tǒng)計學差異，證實了文獻結論。

因參松養(yǎng)心膠囊組分的作用主要對離子通道的影響，目前未見對心臟結構影響的報道，所以本研究心超測量的心房面積、心室收縮和舒張末期容積未見治療前后的差異變化。

4 結論

參松養(yǎng)心膠囊對老年緩慢心律失?；颊叩姆啃孕穆墒СＳ忻黠@抑制作用。

［1］鄒建剛.曹克將，李東野，等.參松養(yǎng)心膠囊治療室性早搏的多中心隨機對照研究［J］.疑難病雜志，2007，6:138-140.

［2］李寧，霍有平，馬克娟.等.通絡藥物對心肌細胞鈉鈣離子通道的影響［J］.中華醫(yī)學雜志，2007，87:995-998.

［3］金振一.浦介麟，孫抒.參松養(yǎng)心膠囊對竇性心動過緩療效及心臟自主神經功能的影響［J］.中成藥，2009，31(8):1158-1159.

［4］Sud S.KleiIl GJ.SkanesAC.et al.Implicationsofmechani sm of bradycardia oil respoilse topacing in patic八tSWith unexplained syn2cope［J］.Europace，2007，9(5):312-318.

［5］孟立軍，王文英，鄭德勝.參松養(yǎng)心膠囊治療室性心動過緩的臨床觀察［C］.絡病學基礎與臨床研究-第四屆國際絡病學大會論文集，2008:328-329.

［6］谷春華，吳以嶺，田書彥，等.參松養(yǎng)心膠囊對冠心病室性早搏療效及心臟自主神經功能的影響［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2005，25(9):783-785.

［7］吳以嶺.絡病學［M］.北京:中國科學技術出版社，2004，28:1-282.

［8］李寧，吳相鋒，馬克娟，等.參松養(yǎng)心膠囊對心室肌細胞鉀通道的影響 ［J］.疑難病雜志，2007，6(3):133-137.

［9］姚福梅，王霞，嚴惠玲.松養(yǎng)心膠囊對冠心病心肌梗死患者室性心律失常及心率變異性的影響［J］.中國誤診學雜志，2006，6(9):1645-1646.

［10］唐其柱，黃崢嶸，史錫騰，等.甘松提取物對單個兔心室肌細胞鈉、鈣通道的影響［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2004(1):18-21.

［11］Marin F，Roldan V，Climent V，et al.Is thrombogenesis in atrial filbrillation related tomatrix metallopmteinase-1 and its inhibitor，TIMP-17.Stroke，2003，34:1181-1186.

［13］Hoit BD，Takeishi Y，Cox MJ，et al.Remodeling of the left atrium in pacing induced atrial ardiomyopathy［J］.Mol Cell Biochem，2002，238:145-150.