廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理系(530021) 霍海英 吳維民

新醫(yī)改方案將推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)作為近期重點(diǎn)工作之一，了解公立醫(yī)院的基本狀況、評(píng)價(jià)醫(yī)院的效率變得尤為重要。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA)是研究多輸入多輸出決策單元(decision making units，DMU)相對(duì)有效性的一種數(shù)學(xué)方法，由Charnes和 Cooper等〔1－2〕于 1978 年創(chuàng)立，近年來(lái)得到迅速發(fā)展。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析中的CCR〔3〕模型和BCC〔4〕模型，對(duì)廣西27家縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行相對(duì)效率評(píng)價(jià)，以深入了解縣級(jí)醫(yī)院基本情況，為推進(jìn)廣西縣級(jí)醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作提供決策依據(jù)。

資料與方法

1.資料來(lái)源 2011年5月廣西醫(yī)改辦委托廣西醫(yī)科大學(xué)開(kāi)展縣級(jí)公立醫(yī)院改革調(diào)研，收集廣西各縣級(jí)醫(yī)院的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。研究采用此次調(diào)研數(shù)據(jù)，從經(jīng)濟(jì)、文化、地域等因素綜合考慮，選擇其中27家縣級(jí)醫(yī)院作為研究對(duì)象。

2.研究方法

(1)DEA評(píng)價(jià)模型CCR、BCC

在規(guī)模報(bào)酬固定假設(shè)(CRS)下，用CCR模型計(jì)算每一個(gè)DMU的相對(duì)技術(shù)效率(TE)。

在規(guī)模報(bào)酬變化假設(shè)(VRS)下，用BCC模型對(duì)技術(shù)效率(TE)進(jìn)行分解，得到每一個(gè)DMU的純技術(shù)效率(PTE)和規(guī)模效率(SE)。

27家縣級(jí)醫(yī)院即為DEA評(píng)價(jià)的DMU。

(2)指標(biāo)選擇方法

DEA方法的指標(biāo)選擇應(yīng)滿(mǎn)足數(shù)量、代表性、可得性、穩(wěn)定性、獨(dú)立性等方面的要求〔5〕。通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，參考醫(yī)院評(píng)價(jià)常用的指標(biāo)〔6〕，結(jié)合縣級(jí)醫(yī)院特點(diǎn)以及調(diào)研數(shù)據(jù)，確定候選指標(biāo)。產(chǎn)出的候選指標(biāo)為:門(mén)急診人次數(shù)(Y1)、出院人數(shù)(Y2)、業(yè)務(wù)收入(Y3)、病床使用率(Y4)、病死率(Y5)。投入的候選指標(biāo)為:實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)(X1)、在崗工作人員數(shù)(X2)、總支出(X3)、固定資產(chǎn)(X4)、門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用(X5)、住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用(X6)、藥品收入占總收入百分比(X7)、財(cái)政投入(X8)、萬(wàn)元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)(X9)。

通過(guò)聚類(lèi)分析、變異系數(shù)分析、相關(guān)分析篩選進(jìn)入DEA評(píng)價(jià)的指標(biāo)。指標(biāo)篩選時(shí)將某些指標(biāo)作同趨勢(shì)化處理。其中，X5、X6、X7從醫(yī)院的社會(huì)效益講，越小越好，取其倒數(shù)作為同趨勢(shì)化值。Y5取其同趨勢(shì)化值為(1－病死率)。病床使用率并不是越大越好，國(guó)家二級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)參考指標(biāo)規(guī)定病床使用率在80～90%之間，所以當(dāng) Y4＜80%時(shí)，取其同趨勢(shì)化值為 Y4/80%，當(dāng)Y4＞90%時(shí)，取其同趨勢(shì)化值為(80/90)×〔1－ (Y4－90%)/90%〕〔7〕。

(3)分析軟件

采用DEAP 2.1和SPSS對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

1.投入產(chǎn)出指標(biāo)篩選結(jié)果

(1)聚類(lèi)分析結(jié)果

從產(chǎn)出變量聚類(lèi)分析冰柱圖看，Y4與Y5聚為一類(lèi)，Y1、Y2、Y3聚為另一類(lèi)，且這兩類(lèi)距離較遠(yuǎn)。

從投入變量聚類(lèi)分析冰柱圖來(lái)看，第一類(lèi)為X8;第二類(lèi)為X5、X6與X7;第三類(lèi)為 X9;第四類(lèi)為 X4、X3、X2與X1。而X8、X9與其他類(lèi)別距離較遠(yuǎn)，因此初步考慮將X8、X9從投入變量組排除。

(2)變異系數(shù)分析結(jié)果

X8和X9的變異系數(shù)較大(表1)，并結(jié)合聚類(lèi)分析結(jié)果，最終確定將X8和X9從投入變量組剔除。

(3)相關(guān)分析結(jié)果

Y4、Y5、X7與其他變量相關(guān)程度不高，且不滿(mǎn)足DEA對(duì)投入產(chǎn)出變量的同向性要求(表2)，將Y4、Y5、X7這3個(gè)變量剔除。

表1 變量變異系數(shù)

表2 變量相關(guān)系數(shù)

(4)指標(biāo)選擇結(jié)果

最終選擇3個(gè)產(chǎn)出變量6個(gè)投入變量為DEA模型分析的指標(biāo)。其中產(chǎn)出變量為:Y1、Y2、Y3;投入變量為:X1、X2、X3、X4、X5、X6。

2.DEA模型對(duì)醫(yī)院效率評(píng)價(jià)結(jié)果(表3)

(1)總體效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率評(píng)價(jià)

CRS-CCR模型顯示，14家(51.85%)醫(yī)院總體效率(TE)為1，DEA有效;另外的13家(48.15%)醫(yī)院總體效率＜1，非DEA有效。

VRS-BCC模型顯示，27家醫(yī)院的總體效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率平均值分別為0.963、0.986、0.976。

從純技術(shù)效率來(lái)看，純技術(shù)有效的醫(yī)院19家(74.07%)，純技術(shù)效率不高的醫(yī)院7家(25.93%)。

從規(guī)模效率來(lái)看，規(guī)模報(bào)酬遞減的醫(yī)院1家(3.70%);規(guī)模報(bào)酬遞增的醫(yī)院11家(42.31%);規(guī)模報(bào)酬不變的醫(yī)院是上述DEA有效的14家(53.85%)。

表3 廣西27家縣級(jí)醫(yī)院相對(duì)效率評(píng)價(jià)結(jié)果

(2)投入冗余與產(chǎn)出不足

通過(guò)對(duì)7家純技術(shù)效率不高的縣級(jí)醫(yī)院效率研究發(fā)現(xiàn)，部分生產(chǎn)投入要素相對(duì)冗余，產(chǎn)出相對(duì)不足。

按目前的產(chǎn)出量來(lái)看，大部分醫(yī)院投入冗余，主要集中在門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用、在崗工作人員數(shù)這兩個(gè)變量上，兩個(gè)變量冗余率最高的分別是14醫(yī)院的42.103%、11醫(yī)院的31.498%，減幅分別可達(dá)63.41元、146人(表4)。實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)相對(duì)過(guò)剩的程度僅次于上述兩變量，冗余率最高的是20醫(yī)院的25.779%，減幅可達(dá)103張。相比較而言，總支出、固定資產(chǎn)和住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用這3個(gè)生產(chǎn)投入的冗余程度不高，大部分醫(yī)院這3個(gè)投入變量冗余率均在15%以?xún)?nèi)。

按目前的投入量來(lái)看，其中一些醫(yī)院的產(chǎn)出量相對(duì)不足。門(mén)急診人次數(shù)在6家醫(yī)院相對(duì)產(chǎn)出不足，不足率最高的是11醫(yī)院的67.167%，增幅可達(dá)77253人。出院人數(shù)在4家醫(yī)院相對(duì)產(chǎn)出不足，不足率最高的是14醫(yī)院的46.551%，增幅可達(dá)23910人(表4)。

業(yè)務(wù)收入尚未顯示產(chǎn)出不足。

表4 典型的第11、14縣級(jí)醫(yī)院投入產(chǎn)出分析

討 論

廣西27家縣級(jí)醫(yī)院DEA有效率不高，應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地提高規(guī)模效率與衛(wèi)生服務(wù)要素配置的技術(shù)效率。

1.適度擴(kuò)大廣西落后地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院規(guī)模

在13家規(guī)模效率不高的醫(yī)院里，有12家處于規(guī)模報(bào)酬遞增階段，因此需要適度擴(kuò)大規(guī)模，從而提高產(chǎn)出效率。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，12家規(guī)模報(bào)酬遞增的醫(yī)院基本集中在少數(shù)民族聚居地及革命老區(qū)，若從人、財(cái)、物上進(jìn)一步加大對(duì)這些縣級(jí)綜合醫(yī)院的投入，可帶來(lái)規(guī)模收益。加大對(duì)少數(shù)民族地區(qū)的投入，也是國(guó)家扶持少數(shù)民族地區(qū)的政策選擇。

在當(dāng)前醫(yī)改的大環(huán)境下，有觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)適度控制大型綜合醫(yī)院的規(guī)模。但是對(duì)于廣西縣級(jí)醫(yī)院，特別是位于落后的老、少、邊、窮地域的縣級(jí)醫(yī)院，要發(fā)揮其龍頭紐帶作用，可能還需適度地?cái)U(kuò)大規(guī)模，使其在獲取規(guī)模效益的同時(shí)滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。

2.提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要素配置的技術(shù)效率

如果說(shuō)規(guī)模效率的控制要受到外部環(huán)境系統(tǒng)的影響，不能僅靠醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理者自身努力來(lái)解決，那么，排除了規(guī)模效率的影響之后，在規(guī)模報(bào)酬固定的假設(shè)下，針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部衛(wèi)生服務(wù)要素配置的技術(shù)效率問(wèn)題，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理者則可以大有作為。公立醫(yī)院效率主要體現(xiàn)為如何獲取、利用和協(xié)調(diào)內(nèi)部資源，通過(guò)有效的管理和控制決定公立醫(yī)院能否在市場(chǎng)中保持有效的競(jìng)爭(zhēng)地位〔8〕。對(duì)上述純技術(shù)效率不高的7家醫(yī)院的分析中可得到衛(wèi)生服務(wù)要素配置的一些啟示。

門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用作為投入變量，體現(xiàn)社會(huì)效益，在投入冗余分析中表現(xiàn)出相對(duì)過(guò)剩，因此，在一定范圍內(nèi)降低門(mén)診病人人均醫(yī)療費(fèi)用，既減輕病人看病負(fù)擔(dān)，解決看病貴的問(wèn)題，又體現(xiàn)了醫(yī)院社會(huì)價(jià)值效益，也不會(huì)因此而降低醫(yī)院產(chǎn)出收益，不失為可行的策略選擇。

在崗工作人員數(shù)、床位數(shù)是醫(yī)院生產(chǎn)投入必不可少的條件。研究發(fā)現(xiàn)，這些資源的配置使用效率也有待提高。筆者在與有關(guān)縣級(jí)醫(yī)院管理者的訪談中普遍聽(tīng)到，人員緊張、編制不足、床位數(shù)不夠的呼聲。在這個(gè)問(wèn)題上，資源不足與資源浪費(fèi)的現(xiàn)象同時(shí)存在。本研究發(fā)現(xiàn)，從技術(shù)效率來(lái)說(shuō)，在崗工作人員數(shù)、床位數(shù)仍然是相對(duì)過(guò)剩的生產(chǎn)投入，需要有效合理地配置，從而提高利用效率。

另一方面，從產(chǎn)出不足的結(jié)果看到，縣級(jí)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理者還需就如何提高門(mén)急診服務(wù)、住院服務(wù)等方面尋找對(duì)策，從服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量上保證運(yùn)營(yíng)效率。

縣級(jí)綜合醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理者要更新理念，平衡醫(yī)院規(guī)模效率與技術(shù)效率、服務(wù)數(shù)量與服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益等一系列問(wèn)題，重視效率測(cè)算，為醫(yī)院的改革發(fā)展做出努力。

1．Charnes A，Cooper WW，Rhodes E．Measuring the efficiency of decision making units．European Journal of Operational Research，1978，2(6):429-444．

2．Banker RD，Chames A，Cooper WW．Preface to topics in data envelopment analysis ．Annals of Operations Research，1985，2(1):59-94．

3．魏權(quán)齡．?dāng)?shù)據(jù)包絡(luò)分析．第2版．北京:科學(xué)出版社，2006:1-20．

4．Banker R，Chames A，Cooper WW．Some models for estimating technical and scale inefficiencies in data envelopment analysis．Management Science，1984，32:1078-1092．

5．秦俠．衛(wèi)生管理運(yùn)籌學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:302-304．

6．莊寧，孟慶躍，卞鷹，等．利用DEA方法評(píng)價(jià)我國(guó)34家醫(yī)院的技術(shù)效率．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2000，19(9):49-51．

7．吳曉東．運(yùn)用DEA和SFA法評(píng)價(jià)大型綜合醫(yī)院效率．大連醫(yī)科大學(xué)，碩士學(xué)位論文，2009:36-37．

8．涂國(guó)平，冷碧繽，伍晶晶，等．公立中醫(yī)院資源利用效率的DEA評(píng)價(jià)實(shí)證分析．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011，28(2):189-194．